護(hù)理問題及護(hù)理措施【九篇】
護(hù)理問題及護(hù)理措施1
1、多吃含纖維素豐富的食物及水果
2、鼓勵(lì)每天至少喝1500~2000ml的液體（水、湯、飲料）。
3、鼓勵(lì)病人適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)以刺激腸蠕動(dòng)促進(jìn)排便。
5、要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。
6、病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。
7、交待可能會(huì)引起便秘的藥物。
8、指導(dǎo)病人進(jìn)行腹部按摩輔助腸蠕動(dòng)將促進(jìn)最佳的排便型態(tài)。
9、向病人解釋長期使用緩瀉劑的后果。
10、記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。對(duì)兒童、孕婦、老年人，根據(jù)不同的原因制定相應(yīng)的措施。
4、腹瀉
護(hù)理問題及護(hù)理措施2
營養(yǎng)失調(diào)：
一、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與咀嚼困難或吞咽困難有關(guān)護(hù)理措施：
1、喂食前仔細(xì)評(píng)估病人反應(yīng)是否靈敏、有無控制口腔活動(dòng)的能力、是否存在咳嗽和嘔吐反射；
1、準(zhǔn)備好有效的吸引裝置；
2、使病員處于正確的體位；
3、對(duì)病人進(jìn)行健康教育和指導(dǎo)。
二、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與獲得食物困難或無能力獲得食物有關(guān)
護(hù)理措施：
1、提供可口的、不油膩的、高營養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚、蛋。注意少量多餐，當(dāng)病人感到惡心、嘔吐時(shí)，暫停進(jìn)食。
2、指導(dǎo)病人進(jìn)食易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，新鮮水果蔬菜，以補(bǔ)充維生素類；
3、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤，清潔，以增進(jìn)食欲；
4、遵醫(yī)囑給予靜滴腸道外營養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸等。
體液不足：
一、體液不足：與攝入減少有關(guān)
護(hù)理措施：
1、如有咽、口疼痛時(shí)，提供熱或冷飲，在飲水前給予溫鹽水或用麻醉劑漱口；
2、了解病人用藥情況，是否有致脫水的藥物（如利尿劑），是否需要增加液體入量；、
3、進(jìn)行健康教育，告知病人與家屬在運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、感染和高溫時(shí)攝入一定量的水份的必要性；教給病人或家屬如何觀察脫水以及怎樣增加體液入量的方法。
二、體液不足：與體液丟失過多有關(guān)
護(hù)理措施：
1、發(fā)熱病人可通過溫水擦浴或藥物保持體溫低于38.4℃，保持較低的室溫；如果體溫極高，可在動(dòng)脈處放置冰袋降溫；
2、針對(duì)消化道引流的病人，用生理鹽水沖洗胃管，保持電解質(zhì)平衡，經(jīng)常給予口腔護(hù)理；
3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在過熱、陽光的環(huán)境中或過多運(yùn)動(dòng)；在炎熱天氣中增加液體攝入；
4、腹瀉嘔吐病人保證液體入量，制訂補(bǔ)液計(jì)劃，維持水電解質(zhì)平衡。
體液過多：
一、體液過多——由于腎功能衰竭引起的調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)有關(guān)
二、體液過多——與繼發(fā)于各種心臟疾患的前負(fù)荷增加、收縮力下降和心搏出量減少有關(guān)
護(hù)理措施：
1、了解水腫原因，給予對(duì)癥治療；
2、水腫皮膚注意保護(hù)，勿使受傷和感染
3、補(bǔ)液時(shí)注意速度，防止肺水腫的發(fā)生；
4、使用利尿劑治療水腫時(shí)，密切注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，以免發(fā)生水、電解質(zhì)失衡；
5、針對(duì)下垂性靜脈淤血，鼓勵(lì)病員水平位休息抬高下肢和直立活動(dòng)交替進(jìn)行（充血性心衰時(shí)禁忌）；
6、用枕頭抬高浮腫肢體；禁止兩腿交叉；定時(shí)變換體位；
7、避免在水腫肢體或部位進(jìn)行注射或靜脈輸液；
8、進(jìn)行健康教育，用藥指導(dǎo)。
清理呼吸道無效：
清理呼吸道無效相關(guān)因素：氣道痙攣；分泌物過多；慢性阻塞性肺部疾病、感染；哮喘；肌無力；咳嗽無效或不敢咳嗽。護(hù)理措施：
1、對(duì)于不能保持合適體位的患者應(yīng)經(jīng)常更換體位，使其保持有利于排痰的位置；
2、對(duì)于無效咳嗽者，指導(dǎo)病員有效的咳嗽方法；
3、痰液粘稠者保持每日充分的水分?jǐn)z入，保持空氣有足夠的濕度；
4、昏迷患者在聽到喉頭痰鳴音時(shí)應(yīng)及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，吸痰時(shí)動(dòng)作要快，不能長時(shí)間刺激病員，防止窒息。
氣體交換受損：
氣體交換受損相關(guān)因素：心肺功能不全、肺部疾患導(dǎo)致呼吸面積減少、肺順應(yīng)性降低有關(guān)
護(hù)理措施：
1、對(duì)于排痰困難的病員教會(huì)病員合適的咳嗽方法，鼓勵(lì)病員每日練習(xí)；
2、呼吸困難的病員指導(dǎo)病員端坐呼吸；
3、健康教育：向病員說明呼吸技術(shù)的知識(shí)，疾病相關(guān)知識(shí)以及常用藥物例如吸入藥物的使用。
活動(dòng)無耐力
活動(dòng)無耐力——與心功能受損病人缺乏應(yīng)對(duì)技巧方面的知識(shí)有關(guān)
護(hù)理措施：
1、教育病人改變活動(dòng)方式以調(diào)整能量消耗并減少心臟負(fù)荷；如果發(fā)生活動(dòng)后疲憊或出現(xiàn)呼吸困難，胸痛等應(yīng)停止活動(dòng)；
2、監(jiān)測(cè)病人對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)并交給病人自我監(jiān)測(cè)的技術(shù)；
3、健康教育：向病人解釋限制飲食的重要性；向病人講解所服藥物，如利尿劑、血管擴(kuò)張劑的劑量、副作用、服藥方法及保存方法。
知識(shí)缺乏
缺乏特定內(nèi)容知識(shí)
護(hù)理措施：
1、病人入院時(shí)仔細(xì)介紹醫(yī)院及病區(qū)環(huán)境，主管的醫(yī)護(hù)人員；
2、解釋所采取的治療方法，強(qiáng)調(diào)積極正面的效果；
3、在對(duì)病人的護(hù)理過程中，，允許其保留一些屬于他自己的常規(guī)習(xí)慣；
4、必要時(shí)重新給予口頭介紹；
5、針對(duì)病人疾病給予相關(guān)指導(dǎo)，使病員了解自身疾病的發(fā)病原理，主要癥狀，藥物使用以及自我護(hù)理。
護(hù)理問題及護(hù)理措施3
1、護(hù)理人員上班時(shí)要衣帽整齊、清潔、穿護(hù)士鞋；操作前后應(yīng)洗手，必要時(shí)用消毒液浸泡。
2、無菌操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。無菌器械、容器、敷料罐等按規(guī)定時(shí)間滅菌與更換消毒液。
3、手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、隔離室、治療室、注射室、換藥室、供應(yīng)室等應(yīng)有嚴(yán)格的消毒制度，并遵照?qǐng)?zhí)行。
4、傳染病人及保護(hù)性隔離病人所住的病室應(yīng)定時(shí)進(jìn)行消毒，所用的家具、器皿、被服、餐具等用具必須經(jīng)過嚴(yán)格消毒后再用。盡量使用一次性器械、物品，以便處理。
5、病區(qū)要求做到一床一套濕掃床，床頭柜一桌一布，每次用后經(jīng)消毒液浸泡后備用。
6、治療室、配餐室、病室、廁所用的拖把擦布，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集|整理應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分（拖把應(yīng)有明顯標(biāo)記）。
7、凡使用過的注射器、針頭，均需經(jīng)消毒液浸泡后送供應(yīng)室清洗、消毒。（浸泡時(shí)要求液面滿過注射器，拉開注射器內(nèi)栓，使注射器內(nèi)吸有消毒液）。
8、凡乙肝表面抗原陽性的病人，都要實(shí)行床邊及用具等隔離制度，做到病人一覽表有標(biāo)記。
9、病人住院時(shí)使用的生活用品如便盆、尿壺用后進(jìn)行消毒；暖水瓶、臉盆、拖鞋等，出院后必須經(jīng)消毒后，方可再使用。
10、病室冬季應(yīng)每日清晨及下午打開氣窗二次，每次15-30分鐘進(jìn)行通風(fēng)，以保持空氣清新。
護(hù)理問題及護(hù)理措施4
1、監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量
2、按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物
3、根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施及飲食計(jì)劃
4、鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲
5、防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境
2、體液不足
護(hù)理問題及護(hù)理措施5
1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量
【護(hù)理措施】
1、監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量
2、按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物
3、根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施及飲食計(jì)劃
4、鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲
5、防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境
2、體液不足
【護(hù)理措施】
1、評(píng)價(jià)病人體液不足的原因和達(dá)到液體攝入量的方法。
2、記錄出入量
3、監(jiān)測(cè)血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。
4、密切觀察患者病情，考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。
3、便秘
【護(hù)理措施】
1、多吃含纖維素豐富的食物及水果
2、鼓勵(lì)每天至少喝1500~2000ml的液體（水、湯、飲料）。
3、鼓勵(lì)病人適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)以刺激腸蠕動(dòng)促進(jìn)排便。
5、要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。
6、病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。
7、交待可能會(huì)引起便秘的藥物。
8、指導(dǎo)病人進(jìn)行腹部按摩輔助腸蠕動(dòng)將促進(jìn)最佳的排便型態(tài)。
9、向病人解釋長期使用緩瀉劑的后果。
10、記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。對(duì)兒童、孕婦、老年人，根據(jù)不同的原因制定相應(yīng)的措施。
4、腹瀉
【護(hù)理措施】
1、評(píng)估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。
2、根據(jù)致病因素采取相應(yīng)措施，減少腹瀉。
3、觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無里急后重感。
4、評(píng)估病人脫水體征。
5、注意消毒隔離，防止交叉感染。
6、提供飲食指導(dǎo)，逐漸增加進(jìn)食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。
7、按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。
8、按醫(yī)囑給病人補(bǔ)足液體和熱量。
9、告訴病人有可能導(dǎo)致腹瀉的藥物。
10、指導(dǎo)病人良好衛(wèi)生生活習(xí)慣。
5、尿失禁
【護(hù)理措施】
1、評(píng)估尿失禁的原因
2、促進(jìn)排尿：確保排便時(shí)舒適而不受干擾。
3、保持會(huì)陰部皮膚清潔干燥
4、評(píng)估病人參加膀胱功能再訓(xùn)練計(jì)劃的潛力（認(rèn)識(shí)、參加的意愿、改變行為的意愿）。
5、必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿。
6、心理護(hù)理：向病人解釋尿失禁可以治愈或是可以控制，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心。
6、睡眠型態(tài)紊亂
【護(hù)理措施】
1、安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：
�。�1）保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。
�。�2）關(guān)閉門窗，拉上窗簾。
�。�3）病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。
�。�4）關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。
2、建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表：
�。�1）在病情允許的情況下，適當(dāng)增加白天的身體活動(dòng)量。
�。�2）盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時(shí)間。
3、減少對(duì)病人睡眠的干擾：
�。�1）在病人休息時(shí)間減少不必要的護(hù)理活動(dòng)。
（2）如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿。
4、和病人制定白天活動(dòng)時(shí)間表。
5、提供促進(jìn)睡眠的措施，如：
�。�1）減少睡前的活動(dòng)量。
�。�2）睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。
（3）熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。
�。�4）緩解疼痛，給予舒適的體位。
�。�5）聽輕音樂，給予娛樂性的讀物。
�。�6）指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。
�。�7）起居有規(guī)律。
6、考慮病人晚間的必要活動(dòng)，如：把便器放在病人床頭。
7、遵醫(yī)囑給安定并評(píng)價(jià)效果。
8、對(duì)焦慮的病人：
�。�1）增加病人與工作人員的相互信任。
�。�2）陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。
�。�3）避免與也處于焦慮狀況的病人接觸。
�。�4）確定病人是否需要鎮(zhèn)定催眠藥。
7、有廢用綜合征的危險(xiǎn)
【護(hù)理措施】
1、幫助交換身體姿勢(shì)，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)。
2、鼓勵(lì)做深呼吸和控制咳嗽的練習(xí)。
3、維持常規(guī)的排便型態(tài)。
4、預(yù)防壓瘡：
5、進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉（次數(shù)依個(gè)體情況而定）。
8、軀體移動(dòng)障礙
【護(hù)理措施】
1、指導(dǎo)病人對(duì)沒受影響的肢體實(shí)施主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。
�。�1）對(duì)患肢實(shí)施被動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。
�。�2）從主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉到功能性的活動(dòng)要求逐漸進(jìn)行。
2、講解活動(dòng)的重要性。
3、鼓勵(lì)病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動(dòng)，并協(xié)助患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)。
4、臥床期間協(xié)助病人生活護(hù)理。
5、鼓勵(lì)適當(dāng)使用輔助器材。
6、勤翻身，保持皮膚完整，預(yù)防墜積性肺炎。
7、預(yù)防便秘
9、意識(shí)障礙
1、建立并保持呼吸道通常，取側(cè)臥位并頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道及口鼻腔分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。
2、定時(shí)檢測(cè)生命體征，按醫(yī)囑嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大小及對(duì)光反射，動(dòng)態(tài)檢測(cè)與評(píng)估格拉斯意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解意識(shí)情況，發(fā)生變化立即通知醫(yī)生，按要求記好特別護(hù)理記錄。
3、適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，定時(shí)給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，保持肢體功能位。
4、維持水電解質(zhì)的平衡，給予營養(yǎng)支持，計(jì)錄出入量，不能經(jīng)口進(jìn)食患者必要時(shí)給予鼻飼
5、維持正常排泄，注意觀察病人的尿量及排便情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物治療。保持會(huì)陰部清潔，每日會(huì)陰沖洗。
6、降低顱內(nèi)壓：無禁忌抬高床頭，遵醫(yī)囑給予脫水劑
7、安全護(hù)理，躁動(dòng)患者應(yīng)加以床擋或約束帶約束
10、護(hù)理知識(shí)缺乏
【護(hù)理措施】
1、評(píng)估患者缺乏哪方面知識(shí)，給予解釋或指導(dǎo)。
2、做好入院宣教及疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)
3、使用各種方法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、書面材料、錄像。講述的內(nèi)容要深入淺出，從熟悉、具體的知識(shí)到不太熟悉或抽象的概念過渡。
4、記錄學(xué)習(xí)的進(jìn)步情況，對(duì)學(xué)習(xí)效果給予肯定和鼓勵(lì)。
11、語言溝通障礙
【護(hù)理措施】
1、和病人建立非語言的溝通信息。
�。�1）利用紙和筆、字母、手勢(shì)、眨眼、點(diǎn)頭、鈴聲。
�。�2）使用帶圖或文字的小卡片表達(dá)常用的短語。
�。�3）鼓勵(lì)病人利用姿勢(shì)和手勢(shì)指出想要的東西。
2、把信號(hào)燈放在病人手邊。
3、鼓勵(lì)病人說話，病人進(jìn)行嘗試和獲得成功時(shí)給予表揚(yáng)。
4、當(dāng)病人有興趣試溝通要耐心聽。
5、每日進(jìn)行非語言溝通訓(xùn)練。
6、與病人交流時(shí)，使用簡潔語句，語速放慢，重復(fù)關(guān)鍵詞。
7、訓(xùn)練語言表達(dá)能力，從簡單的字開始，循序漸進(jìn)。
8、提供病人認(rèn)字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。
9、鼓勵(lì)熟悉病人狀況的家屬陪伴，能夠與醫(yī)護(hù)人員有效的溝通。
10、用語言表達(dá)病人對(duì)不能溝通的失望感，并解釋護(hù)士和病人雙方都需要有耐心。
11、把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。
12、利用能促進(jìn)聽力和理解的因素，如面對(duì)面，減少背景噪音，利用接觸或手勢(shì)協(xié)助交流。
12、自理缺陷
【護(hù)理措施】
1、急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。
2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方。
3、將呼叫器放在病人手邊，聽到鈴響立即給予答復(fù)。
4、指導(dǎo)病人及家屬制定并實(shí)施切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃，協(xié)助病人進(jìn)行力所能及的自理活動(dòng)。
5、做好患者心理護(hù)理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心
13、焦慮/恐懼
【護(hù)理措施】
1、評(píng)估焦慮程度及原因。
2、幫助病人認(rèn)識(shí)焦慮，學(xué)習(xí)或解決問題，做好心理護(hù)理。
3、轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕焦慮的措施（如：聽音樂、放松訓(xùn)練、按摩）
14、有感染的危險(xiǎn)
【護(hù)理措施】
1、確定潛在感染的部位。
2、監(jiān)測(cè)病人受感染的癥狀、體征。
3、監(jiān)測(cè)病人化驗(yàn)結(jié)果。
4、指導(dǎo)病人/家屬認(rèn)識(shí)感染的癥狀、體征。
5、幫助病人/家屬找出會(huì)增加感染危險(xiǎn)的因素。
6、幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計(jì)劃。
7、指導(dǎo)并監(jiān)督搞好個(gè)人衛(wèi)生；對(duì)病人進(jìn)行保護(hù)性隔離的各項(xiàng)措施；加強(qiáng)各種管道護(hù)理，仔細(xì)觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質(zhì)。
8、各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染。
9、給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。
10、根據(jù)病情指導(dǎo)病人做適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，保持正確體位。
11、觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等）
15、清理呼吸道無效
【護(hù)理措施】
1、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。
2、保持室溫在18~22℃，濕度在50%~60%。
3、經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適的體位。
4、如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。
5、排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時(shí)要由下向上，由外向內(nèi)。
6、向病人講解排痰的意義，指導(dǎo)他有效的排痰技巧：
7、如果咳嗽無效，必要時(shí)備吸引器吸痰
8、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。
9、遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。
10、做口腔護(hù)理
11、保持呼吸道通暢，如果分泌物不能被清除，預(yù)測(cè)病人是否需要?dú)夤懿骞堋?/p>
16、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)
【護(hù)理措施】
1、評(píng)估病人皮膚狀況。
2、維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分。
3、制定翻身表，至少2小時(shí)翻身拍背。
4、病情允許，鼓勵(lì)下床活動(dòng)。
5、避免局部長期受壓，翻身避免托、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。
6、避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。
7、使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。
17、體溫升高
【護(hù)理措施】
1、監(jiān)測(cè)病人體溫變化，查找引起患者體溫升高原因。
2、體溫>37.5℃以上，即采取降溫措施，物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰塊、冰帽、冰毯，遵醫(yī)囑用藥。
3、降溫30分鐘后復(fù)測(cè)體溫并記錄。
4、鼓勵(lì)病人多飲水，進(jìn)食清淡、易消化、高熱量飲食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水分。
18、疼痛
【護(hù)理措施】
1、評(píng)估疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間等。
2、向病人解釋引起疼痛的原因，指導(dǎo)病人避免疼痛的誘發(fā)因素。
3、密切觀察有無心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。
4、指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松。缺氧。
5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。
19、吞咽障礙
【護(hù)理措施】
1、觀察病情變化，了解吞咽困難的原因，實(shí)施對(duì)癥護(hù)理，告訴患者注意事項(xiàng)，并做好解釋工作，配合醫(yī)生做出正確判斷
2、根據(jù)病情鼓勵(lì)患者進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)，但應(yīng)少食多餐，避免粗糙，過冷、過熱和有刺激的食物，
3、根據(jù)醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充調(diào)價(jià)營養(yǎng)
4、心理護(hù)理，心理上給予安慰，耐心地向患者講明疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及康復(fù)過程，幫助患者了解病情，正確指導(dǎo)進(jìn)食的方法及應(yīng)配合的體位，消除病人恐懼心理，使病人積極地進(jìn)食，配合治療，以期改善吞咽困難的癥狀。
5、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理
20、有誤吸的危險(xiǎn)
【護(hù)理措施】
1、評(píng)估患者是否存在誤吸的危險(xiǎn)
2、體位：無禁忌癥抬高床頭，昏迷患者取頭偏向一側(cè)
3、盡量選用小管徑鼻飼管，有胃管患者鼻飼簽前應(yīng)評(píng)估胃管是否在位通暢，鼻飼時(shí)應(yīng)控制鼻飼的量，緩慢輸注
4、減少胃內(nèi)容物的潴留，促進(jìn)胃排空，
5、及時(shí)清理口腔及呼吸道分泌物
21、有受傷的危險(xiǎn)
【護(hù)理措施】
1、創(chuàng)造安全安靜環(huán)境，床頭警示標(biāo)牌，予床欄保護(hù)
2、患者活動(dòng)時(shí)有人陪伴
3、嚴(yán)格交接班、按時(shí)巡視病房
22、潛在并發(fā)癥
有加重出血的危險(xiǎn)，與血小板減低有關(guān)
【護(hù)理措施】
�。�1）病情觀察：注意觀察病人出血發(fā)生的部位、發(fā)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的出血、重癥出血。結(jié)合相關(guān)輔助檢查結(jié)果，做出正確判斷，防止自發(fā)性出血（顱內(nèi)），高熱可增加病人出血的危險(xiǎn)。
（2）一般護(hù)理：
�、贉p少活動(dòng)。血小板﹤20×109/L，須絕對(duì)臥床休息。
�、趨f(xié)助做好各種生活護(hù)理，勤剪指甲等。
�、鄹黜�(xiàng)護(hù)理操作輕柔。減少注射次數(shù)，避免用力拍打，止血帶過緊和時(shí)間過長，拔針后適當(dāng)延長按壓時(shí)間。
④皮下注射及采血后局部按壓時(shí)間要長，有硬結(jié)、淤血可用喜療妥局部涂敷每日2-3次。
�、莘乐贡浅鲅覂�(nèi)空氣濕潤，避免用手捂鼻。少量出血時(shí)可用1%腎腺填塞，并局部冷敷。
⑥防止口腔、牙齦出血，忌剔牙，食煎炸、帶刺質(zhì)硬食物。
⑦顱內(nèi)出血的預(yù)防：病人突然出現(xiàn)頭痛、視力模糊、呼吸急促，提示有顱內(nèi)出血，預(yù)防性輸注血小板，一旦發(fā)生，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，并做好相關(guān)急救工作。
�、嘟o予患者流質(zhì)或者半流質(zhì)飲食，保持患者大便通暢，防止大便干結(jié)引起出血不止，必要時(shí)給予開塞露灌腸。
23、潛在并發(fā)癥
有窒息的危險(xiǎn)，與咯血有關(guān)
【護(hù)理措施】
�。�1）心理安慰
�。�2）安靜休息宜臥床休息，保持安靜。
�。�3）藥物應(yīng)用
1止血藥物：咯血量較大者常用腦垂體后葉素5～10U加入10%葡萄糖液40ml緩慢靜脈推注，或繼續(xù)用腦垂體后葉素10～0U加入10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。該藥有收縮血管和子宮平滑肌的作用，因此冠心病、高血壓及妊娠者禁用。注意觀察用藥不良反應(yīng)。
2鎮(zhèn)靜劑：對(duì)煩躁不安者常用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮5～10mg肌注。，禁用嗎啡、派替定，以免抑制呼吸。
3鎮(zhèn)咳劑：大咯血伴劇烈咳嗽時(shí)用可待因口服或皮下注射，年老體弱、肺功能不全者慎用。
�。�4）飲食大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。
（5）窒息的預(yù)防及搶救配合應(yīng)向病人說明咯血時(shí)不要屏氣，否則易誘發(fā)喉頭痙攣，出血引流不暢形成血塊，造成呼吸道阻塞。應(yīng)盡量將血輕輕咯出，以防窒息。準(zhǔn)備好搶救用品。密切觀察病情變化，注意有無窒息先兆。一旦出現(xiàn)窒息，立即置病人于頭低足高位，輕拍背部以利血塊排出；或迅速用負(fù)壓機(jī)械吸引，以清除呼吸道內(nèi)積血，必要時(shí)立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。氣道通暢后，若病人自主呼吸未恢復(fù)，應(yīng)行人工呼吸，給高流量吸氧或按醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑。同時(shí)仍需密切觀察病情變化，警惕再窒息的可能。
護(hù)理問題及護(hù)理措施6
睡眠形態(tài)紊亂（睡眠紊亂）
【定義】
由于睡規(guī)律的改變引起了不適或干擾了日常生活。
【依據(jù)】
主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲乏感。
【相關(guān)因素】
1.與疾病引起的不適有關(guān)。如：疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、腹瀉等；（該項(xiàng)相關(guān)因素最好直接寫明病人個(gè)體的直接不是原因，如與呼吸困難有關(guān)，與尿失禁有關(guān)。）
2.與焦慮或恐懼有關(guān)；
3.與環(huán)境改變有關(guān)；
4.與治療有關(guān)；
5.與持續(xù)輸液有關(guān)。
【預(yù)期目標(biāo)】
1.病人能描述有利于促進(jìn)睡眠的方法。
2.病人主訴已得到充足的睡眠，表現(xiàn)出睡眠后精力充沛。
【護(hù)理措施】
1.安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，如：
�、疟３炙攮h(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。
�、圃诓∪怂邥r(shí)關(guān)閉門窗，拉上窗簾。夜間睡眠時(shí)使用壁燈。
�、潜３植∈覂�(nèi)溫度適宜，蓋被舒適。
2.盡量滿足病人以前的入睡習(xí)慣和入睡方式。
3.建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表。
4.有計(jì)劃的安排好護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾。
5.提供促進(jìn)睡眠的措施，如：
�、潘皽p少活動(dòng)量。
�、扑氨苊夂瓤Х然驖獠杷�
�、撬盁崴菽_或洗熱水澡，可以做背部按摩。
�、冉o予止痛措施和舒適的體位。
�、陕犦p柔的音樂，或提供娛樂性的讀物。
�、手笇�(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢深呼吸，全身肌肉放松療法等。
6.限制晚飯后的飲水量，睡前排尿。必要時(shí)，入睡前把便器放在床旁。
7.遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜催眠藥，并評(píng)價(jià)效果。
8.積極實(shí)施心理治療心理護(hù)理（參考焦慮、恐懼護(hù)理措施）。
軀體移動(dòng)障礙
【定義】
個(gè)體獨(dú)立移動(dòng)軀體的能力受限。
【依據(jù)】
1.不能有目的的移動(dòng)軀體；
2.強(qiáng)制性約束，包括機(jī)械性原因和醫(yī)療限制，如：牽引，石膏固定。
【相關(guān)因素】
1.與體力和耐力降低有關(guān)。
2.與疼痛和不是有關(guān)。
3.與意識(shí)障礙有關(guān)。
4.與癱瘓（偏癱或截癱）有關(guān)。
5.與骨折有關(guān)。
6.與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引、石膏固定（可直接寫明與下肢牽引有關(guān)）。
【預(yù)期目標(biāo)】
1.病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。
2.病人不出現(xiàn)不活動(dòng)的合并癥，表現(xiàn)為無褥瘡，無血栓性靜脈炎，排便正常。
3.病人在幫助下可進(jìn)行活動(dòng)。
4.病人能獨(dú)立進(jìn)行軀體活動(dòng)。
【護(hù)理措施】
1.評(píng)估病人軀體移動(dòng)障礙的程度。
2.提供病人有關(guān)疾病、治療和預(yù)后的可靠信息，強(qiáng)調(diào)正面效果。
3.指導(dǎo)和鼓勵(lì)病人最大限度的完成自理活動(dòng)。
4.臥床期間協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等活動(dòng)。
5.在移動(dòng)病人時(shí)保證病人安全。
6.預(yù)防不活動(dòng)的并發(fā)癥，如：
�、疟３种w功能位。
⑵協(xié)助病人經(jīng)常翻身，更換體位。
�、菄�(yán)密觀察患側(cè)肢體血運(yùn)和受壓情況，并做好肢體按摩。
�、冗m當(dāng)使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。
�、晒膭�(lì)臥床病人清醒時(shí)每小時(shí)做幾次深呼吸和咳嗽。
�、什捎妙A(yù)防便秘的措施（充足的液體入量、多纖維飲食、軀體活動(dòng)、緩瀉劑）。
7.指導(dǎo)病人及家屬出院后的功能鍛煉方法，如何使用輔助器材。
自理缺陷
【定義】
個(gè)體處于不能獨(dú)立完成自理活動(dòng)的狀態(tài)。
【依據(jù)】
不能獨(dú)立進(jìn)餐、洗漱、沐浴或入廁。
【相關(guān)因素】
1.與體力或耐力下降有關(guān)。
2.與意識(shí)障礙有關(guān)。
3.與癱瘓（偏癱或截癱）有關(guān)。
4.與骨折有關(guān)。
5.與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引、石膏固定。
6.與臥床有關(guān)。
7.與精神障礙有關(guān)。
【預(yù)期目標(biāo)】
1.病人能夠安全地進(jìn)行自理活動(dòng)。
2.病人能恢復(fù)到原來的生活自理水平。
3.病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。
4.病人能夠達(dá)到最佳的自理水平，表現(xiàn)為＿＿＿。
【護(hù)理措施】
1.評(píng)估病人的自理能力。
2.備呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。
3.協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次）。
4.提供病人適合就餐的體位。
5.保證食物的溫度、軟硬度適合病人的咀嚼和吞咽能力。
6.及時(shí)提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。
7.鼓勵(lì)病人逐步完成各項(xiàng)自理活動(dòng)。
皮膚受損（＿度壓瘡）
【定義】
個(gè)體的皮膚已有損傷。
【依據(jù)】
1.表皮受損：擦傷、抓傷。Ⅰ°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。
2.皮膚全層受損：Ⅱ°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。
【相關(guān)因素】
1.與損傷有關(guān)（外傷、燒傷、燙傷、凍傷）。
2.與局部持續(xù)受壓有關(guān)（截癱、牽引。固定、長期臥床）（如可寫為與長期臥床有關(guān)）。
3.與皮膚脆弱有關(guān)（高齡人、新生皮膚）。
4.與皮膚營養(yǎng)不良有關(guān)（血栓病、靜脈曲張、糖尿病）。
5.與體液刺激有關(guān)（尿液、腸液、滲出液、汗液）（可直接寫為與漏出腸液刺激有關(guān)）。
6.與皮膚水腫有關(guān)。
7.與惡液質(zhì)有關(guān)。
8.與放射治療有關(guān)。
9.與皮膚感覺障礙有關(guān)。
10.與瘙癢有關(guān)。
【預(yù)期目標(biāo)】
1.破損皮膚不出現(xiàn)繼發(fā)感染。
2.不出現(xiàn)新的皮膚損傷。
3.破損皮膚愈合。
4.病人（家屬）能復(fù)述皮損護(hù)理的要點(diǎn)。
【護(hù)理措施】
1.評(píng)估、處理并記錄皮膚損傷情況（面積、深度、滲出、變化）。
2.講解皮損處護(hù)理要點(diǎn)：
�、疟ＷC局部清潔、干燥、免持續(xù)受壓、按時(shí)換藥；
⑵出現(xiàn)滲液，疼痛時(shí)及時(shí)通知護(hù)士；
�、顷P(guān)節(jié)處皮損需嚴(yán)格限制局部活動(dòng)。
3.預(yù)防發(fā)生皮損的護(hù)理措施：
⑴定時(shí)按序協(xié)助病人更換體位，按摩各骨突出；
�、埔卵潯⑷靿|保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣；
�、侵笇�(dǎo)病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如氣圈、氣墊、海綿墊；
�、戎笇�(dǎo)病人床上活動(dòng)技巧、制定床上活動(dòng)計(jì)劃；
�、衫夏晁[、皮膚感覺障礙、皮膚營養(yǎng)不良者：
�、賰�(nèi)衣褲、鞋襪、選擇寬松、純棉制品、注意勤換洗；
②增減衣被及時(shí)、適宜；
�、凼褂弥行苑试�，清洗時(shí)水溫40℃左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受壓部位使用爽身粉；
�、車�(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用要求。
�、势つw瘙癢者，積極用藥止癢，禁用手抓；
�、讼虿∪思凹覍僦v解皮膚自護(hù)方法及皮膚受損的危險(xiǎn)因素。
有皮膚受損的危險(xiǎn)（有壓瘡的危險(xiǎn)）
【定義】
個(gè)體處于皮膚易受損傷的危險(xiǎn)狀態(tài)。
【預(yù)期目標(biāo)】
1.病人（家屬）能是被可造成皮膚損傷的危險(xiǎn)因素。
2.病人（家屬）能復(fù)述皮膚自護(hù)的方法。
3.病人不發(fā)生皮膚損傷。
【相關(guān)因素】與【護(hù)理措施】
請(qǐng)參考“皮膚受損”的相關(guān)內(nèi)容。
清理呼吸道低效
【定義】
個(gè)體處于不能有效地清楚呼吸道分泌物而導(dǎo)致呼吸道受阻的狀態(tài)。
【依據(jù)】
1.痰液不易咳出甚至無法咳出。
2.聽診肺部有干、濕羅音，氣管部位有痰鳴音。
3.可伴有紫紺、呼吸困難等表現(xiàn)。
【相關(guān)因素】
1.與痰液粘稠有關(guān)。
2.與痰量多有關(guān)。
3.與身體虛弱或疲乏有關(guān)。
4.與氣管插管（氣管切開使用呼吸機(jī)）有關(guān)。
5.與限制咳嗽有關(guān)。
6.與昏迷有關(guān)。
【預(yù)期目標(biāo)】
1.病人掌握了有效咳嗽的方法。
2.聽診痰鳴音、羅音減少或消失。
3.紫紺、呼吸困難等表現(xiàn)減輕。
4.沒有因痰液阻塞而發(fā)生窒息。
【護(hù)理措施】
1.觀察病人痰液的性質(zhì)、量、是否易咳出，以及干、濕羅音和痰鳴音的變化情況。
2.注意病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識(shí)障礙等呼吸道阻塞的情況發(fā)生。
3.囑患者每2~4小時(shí)做幾次深呼吸，同時(shí)護(hù)士可協(xié)助病人翻身或行胸、背部叩擊。
4.教給病人有效咳嗽的方法，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進(jìn)行幾次深呼吸，然后再深吸氣后保持張口，用力進(jìn)行兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。
5.保持病室清潔，維持室溫在18~22℃，濕度在50~60%。
6.對(duì)于咳嗽時(shí)疼痛的患者，護(hù)士可用雙手或教給病人用枕頭捂住疼痛部位，如腹部傷口。
7.有大量濃痰的患者應(yīng)做好體位引流，每日1~3次，每次15分鐘。體味引流應(yīng)在餐前進(jìn)行，引流時(shí)注意觀察病人的反應(yīng)，嚴(yán)防窒息發(fā)生。
8.氣管插管、氣管切開、使用呼吸機(jī)或昏迷的病人應(yīng)及時(shí)吸痰。
9.對(duì)于痰液粘稠的患者：
�、艖�(yīng)保證攝入足夠的水分，若病人不伴有心、腎功能障礙，每日攝水量應(yīng)在1500毫升以上。
�、谱襻t(yī)囑超聲霧化吸入或蒸汽吸入。
疼痛
【定義】
個(gè)體經(jīng)受或敘述有嚴(yán)重不適的感覺。
【依據(jù)】
病人主訴疼痛或不適，可伴有痛苦的表情、煩躁不安、活動(dòng)受限或保護(hù)性體位。
【相關(guān)因素】
1.與組織創(chuàng)傷有關(guān)。
2.與組織炎癥有關(guān)。
3.與組織缺血、缺氧有關(guān)。
4.與體位不適有關(guān)。
5.與臥床過久有關(guān)。
6.與局部受壓有關(guān)。
7.與化學(xué)物質(zhì)刺激有關(guān)。
8.與晚期癌癥有關(guān)。
【預(yù)期目標(biāo)】
1.主訴疼痛消除或減輕。
2.能運(yùn)用有效方法消除或減輕疼痛。
【護(hù)理措施】
1.觀察、記錄疼痛的性質(zhì)、程度、時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。
2.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后的效果。
3.調(diào)整好舒適的體位。
4.局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。
5.指導(dǎo)病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥、保護(hù)疼痛部位、掌握減輕疼痛的方法。
6.精神安慰和心理疏導(dǎo)。
7.指導(dǎo)病人應(yīng)用松弛療法。
體溫升高
【定義】
機(jī)體體溫高于正常范圍。
【依據(jù)】
體溫高于正常范圍，病人主訴發(fā)熱、不適。
【相關(guān)因素】
1.與感染有關(guān)。
2.與無菌性組織損傷有關(guān)。
3.與某些疾病有關(guān)，如惡性腫瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、內(nèi)分泌及代謝障礙、免疫缺陷等。
4.與體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)有關(guān)。
注；某些病人體溫升高原因不明時(shí)，最好不要用此診斷。建議從發(fā)燒導(dǎo)致對(duì)其他功能影響的反應(yīng)，如活動(dòng)無奈力、自理（清潔、沐浴入廁）障礙確定出護(hù)理診斷名稱，“體溫升高”作為相關(guān)因素陳述。
【預(yù)期目標(biāo)】
1.體溫不超過38.5℃。
2.病人自述舒適感增加。
【護(hù)理措施】
1.臥床休息。
2.定時(shí)測(cè)量并記錄體溫。
3.保持室內(nèi)通風(fēng)，室溫在18~22℃，濕度在50~70%。
4.給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白、豐富維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。
5.鼓勵(lì)病人多飲水或飲料。
6.體溫超過38.5℃時(shí)根據(jù)病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水灌腸，小兒用75%安乃靜溶液滴鼻等。降溫后半小時(shí)測(cè)量體溫1次。
7.保持口腔清潔，口唇干燥時(shí)涂石蠟油或護(hù)唇油。
8.出汗后及時(shí)更換衣物，避免影響機(jī)體散熱。
9.衣服和蓋被要適中，避免影響機(jī)體散熱。
10.遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。
11.高熱患者給予吸氧。
便秘
【定義】
個(gè)體排便次數(shù)減少，糞便干硬，伴排便費(fèi)力。
【依據(jù)】
1.大便次數(shù)少。
2.糞便干、硬。
3.左下腹部可觸及包塊。
4.排便時(shí)費(fèi)力、疼痛。
【相關(guān)因素】
1.與液體攝入不足有關(guān)。
2.與攝入纖維不足有關(guān)。
3.與長期臥床有關(guān)。
4.與排便環(huán)境有關(guān)。
5.與直腸附近疼痛性疾病有關(guān)。
6.與長期使用緩瀉劑有關(guān)。
【預(yù)期目標(biāo)】
1.主訴便秘癥狀減輕或消失。
2.建立定時(shí)排便習(xí)慣。
【護(hù)理措施】
1.飲食中增加纖維素含量，補(bǔ)充足夠水分。
2.囑病人在病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)活動(dòng)。
3.為臥床病人創(chuàng)造良好的排便環(huán)境。
4.教會(huì)并督促病人順腸蠕動(dòng)方向做腹部按摩。
5.冠心病、高血壓、肝硬化病人避免用力排便。
6.督促病人生活應(yīng)有規(guī)律，避免有意識(shí)的抑制排便。
7.指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的好習(xí)慣。
8.對(duì)直腸疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分鐘，或肛門處涂潤滑劑。排便后使用柔軟衛(wèi)生紙，保持肛周皮膚清潔。
9.遵醫(yī)囑用緩瀉劑和軟化劑，必要時(shí)可低壓灌腸。
營養(yǎng)不足
【定義】
個(gè)體處于攝入的營養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要的狀態(tài)。
【依據(jù)】
1.體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上。（男性標(biāo)準(zhǔn)體重=身高-100，女性標(biāo)準(zhǔn)體重=身高-105）。
2.食物攝入絕對(duì)不足或相對(duì)不足收存在障礙。
3.三頭肌皮摺厚度，上臂中圍均小于正常值的60%。
4.血清白蛋白，血紅蛋白，血清鐵低于正常。
5.吸收存在障礙。
【相關(guān)因素】
1．與機(jī)體代謝率有關(guān)。（如高熱、感染、燒傷、癌癥、甲亢等）。根據(jù)個(gè)體情況可直接寫為與高熱（與感染）有關(guān)。
2．與營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，如慢性腹瀉、小腸吸收不良綜合征、胃腸手術(shù)后。
3．與進(jìn)食困難有關(guān)，如咀嚼困難、吞咽困難、味覺改變、口腔潰瘍形成、進(jìn)食后立即有飽脹感（可具體寫為與咀嚼困難有關(guān)；與吞咽困難有關(guān)）。
4．與缺乏正確營養(yǎng)知識(shí)有關(guān)。
5．與食欲下降有關(guān)如機(jī)體處于疼痛、焦慮、抑郁、悲哀或其他不適狀態(tài)時(shí)
6．與偏食有關(guān)。
7．與節(jié)食或神經(jīng)性厭食有關(guān)。
8．機(jī)體對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的需要增多有關(guān)，如妊娠、哺乳、青春期（與妊娠有關(guān)、與哺乳有關(guān)）。
【預(yù)期目標(biāo)】
1.能說出導(dǎo)致營養(yǎng)不足發(fā)生的原因。
2.能攝入足夠的營養(yǎng)素。
3.營養(yǎng)狀態(tài)有所恢復(fù)，表現(xiàn)在＿＿。
【護(hù)理措施】
1.將病人的營養(yǎng)狀況的評(píng)估結(jié)果告訴病人及家屬。
2.與病人及家屬一起討論導(dǎo)致病人發(fā)生營養(yǎng)不良的原因。
3.了解病人以往的飲食習(xí)慣，包括喜好的食物、口味、進(jìn)食時(shí)間等。
4.盡量選擇適合病人口味的食物。
5.為病人提供潔凈、清新的進(jìn)餐環(huán)境，去除病室中的異味或病人床單上的血跡、排泄物、分泌物等。
6.協(xié)助病人清潔雙手，必要時(shí)清潔口腔。
7.協(xié)助病人做起，身體虛弱者可抬高床頭取半坐位
8.進(jìn)餐時(shí)不要催促病人，應(yīng)允許病人慢慢進(jìn)食，進(jìn)食中可適當(dāng)休息。
9.進(jìn)餐后不要立即平臥，應(yīng)保持坐位或半坐位15-30分鐘。
10.必要時(shí)鼓勵(lì)病人少量多餐。
11.根據(jù)病人所需，設(shè)計(jì)合理的膳食結(jié)構(gòu)，增加不足部分營養(yǎng)的攝入量。
12.對(duì)疼痛病人，可遵醫(yī)囑在進(jìn)食前半小時(shí)給予止疼處理。
13.對(duì)因惡心而厭食的患者因?yàn)槠錅?zhǔn)備偏涼的飲食，或遵醫(yī)囑進(jìn)食前給予止吐劑。
14.注意監(jiān)測(cè)病人體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)的變化情況。
15.向病人及家屬推薦食物營養(yǎng)成份表。
有外傷的危險(xiǎn)
【定義】
個(gè)體適應(yīng)好和（或）防御能力的改變而處于一種易受損害的危險(xiǎn)狀態(tài)。
【相關(guān)因素】
1.與頭暈/眩暈有關(guān)。
2.與疲乏、無力有關(guān)。
3.與意識(shí)改變有關(guān)。
4.與感覺障礙有關(guān)，如視力障礙、聽力障礙等（與視力障礙有關(guān)）。
5.與平衡障礙有關(guān)。
6.與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)。
7.與缺乏防護(hù)知識(shí)有關(guān)。
8.與癲癇有關(guān)。
9.與精神障礙有關(guān)。
【預(yù)期目標(biāo)】
1.病人及家屬能描述潛在的危險(xiǎn)因素。
2.病人及家屬能為自己及病人采取自護(hù)和防護(hù)措施。
3.病人不發(fā)生意外。
【護(hù)理措施】
1.向病人詳細(xì)介紹醫(yī)院、病房、病室及周圍環(huán)境，以及如何使用呼叫系統(tǒng)。
2.教給病人及家屬有關(guān)避免外傷的防護(hù)知識(shí)。
3.將病人的常用物品置于易拿取的地方。
4.保持病室周圍環(huán)境光線充足、寬敞、無障礙物。
5.協(xié)助病人改變體位、起居、洗漱、飲食及排泄。
6.病人離床活動(dòng)、上廁所或外出時(shí)應(yīng)有人陪伴，并給予攙扶。
7.對(duì)長期臥床的病人，囑其緩慢改變姿勢(shì)，避免突然改變體位。
8.為病人備好輔助用具如手杖、助聽器等，并指導(dǎo)病人正確使用。
9.給病人加床檔、防止墜床。
10.給病人運(yùn)用保護(hù)性約束帶。
11.督促、協(xié)助病人按時(shí)服用鎮(zhèn)痛藥，并注意觀察用藥后效果。
12.功能鍛煉時(shí)，行走、站立練習(xí)時(shí)間為次/日，分/次。
13.觀察、記錄任何類型癲癇的發(fā)作時(shí)間及持續(xù)時(shí)間。
14.病人抽搐發(fā)作時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用牙墊，防止舌咬傷。
15.病人抽搐發(fā)作時(shí)，切勿用力按壓病人肢體。
有廢用綜合征的危險(xiǎn)
【定義】
由于治療需要或不可避免的局部或全身不能活動(dòng)，病人處于骨骼，肌肉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能退化的危險(xiǎn)狀態(tài)。如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、足下垂。
【相關(guān)因素】
1.與重度營養(yǎng)不良有關(guān)。
2.與無力活動(dòng)有關(guān)。
3.與長期臥床有關(guān)。
4.與活動(dòng)減少有關(guān)。
5.與缺乏正確訓(xùn)練有關(guān)。
6.與癱瘓有關(guān)。
7.與劇痛有關(guān)。
8.與限制活動(dòng)有關(guān)。
9.與大范圍燒傷（創(chuàng)傷、瘢痕）有關(guān)。
【預(yù)期目標(biāo)】
1.病人能說出廢用后果。
2.病人能正確使用康復(fù)訓(xùn)練器具。
3.病人顯示主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。
4.病人不出現(xiàn)廢用綜合征。
【護(hù)理措施】
1.評(píng)估病人引起骨骼、肌肉、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能退化的危險(xiǎn)程度。2.向病人反復(fù)講解有關(guān)廢用綜合征的不良后果。
3.計(jì)劃病知道病人主動(dòng)活動(dòng)。
4.鼓勵(lì)并實(shí)施主動(dòng)的或被動(dòng)的患肢功能鍛煉，按摩療法。
5.經(jīng)常給病人翻身或改變體位，翻身時(shí)注意觀察皮膚狀況。
6.保證給予良好的清潔衛(wèi)生護(hù)理：皮膚、頭發(fā)、口腔、會(huì)陰護(hù)理。
7.必要時(shí)按計(jì)劃給予疼痛控制方法，減輕病人痛苦。
8.經(jīng)常與病人交談，幫助病人樹立信心，并給予必要的感官刺激。
口腔黏膜改變
【定義】
指?jìng)�(gè)體口腔黏膜/組織已發(fā)生破損。
【依據(jù)】
1.口腔黏膜、牙齦舌面已發(fā)生糜爛、潰瘍、干裂、出血、充血、水腫、結(jié)痂、皰疹等。
2.主訴口腔內(nèi)疼痛不適。
【相關(guān)因素】
1.與機(jī)械性損傷（胃管、氣管插管、假牙、使用舌鉗、開口器）有關(guān)。
2.與禁食有關(guān)。
3.與感染（發(fā)燒）有關(guān)。
4.與唾液分泌減少有關(guān)。
5.與張口呼吸有關(guān)。
6.與化學(xué)損傷有關(guān)（服毒、刺激性藥品）。
7.與頭頸部放射治療有關(guān)。
【預(yù)期目標(biāo)】
1.病人主訴疼痛（不適）感減輕（消失）。
2.口腔內(nèi)潰瘍（糜爛、炎癥）愈合。
3.口腔黏膜/組織水腫（出血、結(jié)痂、干裂）消除。
4.病人（家屬）能列舉2種以上清潔口腔衛(wèi)生的方法。
【護(hù)理措施】
1.觀察并記錄病人牙齒、牙齦、口腔黏膜、唇、舌的情況及口腔唾液PH值的變化，需要時(shí)做咽拭子培養(yǎng)。
2.給予口腔清潔護(hù)理，改善口腔衛(wèi)生（根據(jù)病情指導(dǎo)病人采取刷牙、清潔、漱口、沖洗等不同方式）。
3.黏膜破潰者，根據(jù)唾液不同PH值采用殺菌、抑菌、促進(jìn)組織修復(fù)的漱口液含漱。
4.進(jìn)餐前給予局部涂麻醉消炎藥止痛。
5.提供的食物和飲水溫度適宜，避免過燙，過冷的食物。
6.向病人介紹口腔衛(wèi)生保健知識(shí)。
有口腔黏膜改變的危險(xiǎn)
【定義】
個(gè)體存在引起口腔黏膜組織受損的危險(xiǎn)因素。
【預(yù)期目標(biāo)】
1.病人能積極配合口腔清潔護(hù)理。
2.病人能說出2種以上預(yù)防口腔粘膜改變的方法。
3.病人口腔黏膜/組織維持正常狀態(tài)。
【護(hù)理措施】
1.向病人及家屬講解口腔黏膜/組織改變的危險(xiǎn)因素。
2.具體介紹消除危險(xiǎn)因素的有效措施。
注：其余內(nèi)容參考“口腔黏膜”的護(hù)理措施。
活動(dòng)無耐力
【定義】
個(gè)體無足夠的能量耐受或完成日常活動(dòng)。
【依據(jù)】
1.自訴疲乏或軟弱無力。
2.活動(dòng)后有異常的心率或血壓反應(yīng)；用力后不適或呼吸困難。
3.心電圖改變、反應(yīng)出心律不齊或心肌缺血。
【相關(guān)因素】
1.與氧供不足有關(guān)的因素：心力衰竭、COPD、貧血、心肌梗塞。
2.與高代謝有關(guān)的因素：重度感染、晚期腫瘤、外科手術(shù)。
3.與長期臥床有關(guān)。
4.與營養(yǎng)不良有關(guān)。
5.與過度肥胖有關(guān)。
6.與身體虛弱有關(guān)。
注：在陳述該護(hù)理診斷時(shí)，第1.2兩種因素需具體化，例如：活動(dòng)無耐力：與貧血有關(guān)（活動(dòng)無耐力：與重度感染有關(guān)）。
【預(yù)期目標(biāo)】
活動(dòng)耐力提高。
【護(hù)理措施】
1.評(píng)估患者目前的活動(dòng)程度：目前活動(dòng)和休息方式。
2.合理安排活動(dòng)計(jì)劃。
3.監(jiān)測(cè)患者對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)并交給患者自我監(jiān)測(cè)的技術(shù)：
�、艤y(cè)量休息時(shí)脈搏。
�、圃诨顒�(dòng)中和活動(dòng)后即刻測(cè)量脈搏。
�、腔顒�(dòng)后3分鐘測(cè)脈搏。
�、雀嬖V患者當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)并報(bào)告醫(yī)務(wù)人員：
活動(dòng)中脈搏減慢：脈率＞112次/分鐘，脈搏不規(guī)律；
活動(dòng)3分鐘后脈率比休息時(shí)脈率快6次以上：呼吸困難；胸痛；心悸；感到活動(dòng)后疲勞。
語言溝通障礙
【定義】
個(gè)體不能與他人進(jìn)行正常的言語交流。
【依據(jù)】
1.說話或發(fā)音困難。
2.嚴(yán)重口吃。
3.聽力下降或喪失。
4.不會(huì)使用、不理解通用語言。
【相關(guān)因素】
1.與腦部疾患有關(guān)，如腦腫瘤、腦供血不足、腦外傷、腦中風(fēng)。
2.與治療性失音有關(guān)，如氣管插管、氣管切開、使用呼吸機(jī)、喉全切等。
3.與解剖性缺陷有關(guān)，如唇、腭裂。
4.與心理因素、精神障礙有關(guān)，如抑郁、自閉、神經(jīng)癥、精神分裂癥。
5.與文化差異有關(guān)，如使用不同的語言、方言。
6.與聽力障礙有關(guān)。
【預(yù)期目標(biāo)】
建立一種有效的交流方式。
【護(hù)理措施】
1.評(píng)估語言溝通障礙的程度。
2.確認(rèn)可以使用的交流方式：
�、艑�(duì)于無精神障礙的患者，可以用紙筆書寫、圖片、體語等方式進(jìn)行交流。
⑵對(duì)于有精神障礙的患者，應(yīng)多了解患者的心理狀況，給患者以安慰并鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心感受，逐步建立一種能相互理解的交流方式。
焦慮
【定義】
病人即將出現(xiàn)的、不夠明確的、模糊的威脅或危險(xiǎn)時(shí)所產(chǎn)生的一種心理體驗(yàn)。
【依據(jù)】
1.情感方面：患者自訴有憂郁、壓抑感，預(yù)感不幸，神經(jīng)過敏，缺乏自信，有無助感，不能放松，失去控制等。臨床上可表現(xiàn)有激動(dòng)易怒，哭泣，退縮，缺乏動(dòng)機(jī)，自責(zé)或譴責(zé)他人等。
2.認(rèn)知方面：可表現(xiàn)為健忘，沉思，注意力不集中，對(duì)周圍不注意，思維中斷或不愿意面對(duì)現(xiàn)實(shí)等。
3.生理方面：可表現(xiàn)為脈搏、呼吸增快，血壓升高,面色潮紅，手腳濕冷，疲勞和虛弱感，口干、眩暈、失眠等：還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、尿頻等癥狀：運(yùn)動(dòng)方面可出現(xiàn)顫抖，肌肉僵硬，坐立不安等表現(xiàn)。
【相關(guān)因素】
1.與預(yù)感到個(gè)體健康受到威脅有關(guān)。
2.與手術(shù)/檢查有關(guān)。
3.與診斷不明（預(yù)后不清）有關(guān)。
4.與不適應(yīng)環(huán)境有關(guān)。
5.與已經(jīng)預(yù)感到將要失去親人（離婚）有關(guān)。
6.與擔(dān)心社會(huì)地位改變（擔(dān)心事業(yè)受到影響）有關(guān)。
7.與經(jīng)濟(jì)困難有關(guān)。
8.與受到他人焦慮情緒感染有關(guān)。
注：輕度的焦慮能夠成功地幫助人適應(yīng)生活。中度以上的焦慮方能對(duì)人的正常生活和軀體健康產(chǎn)生不同程度的負(fù)面影響，因而需要提供護(hù)理幫助。
【預(yù)期目標(biāo)】
1.能說出應(yīng)對(duì)焦慮的原因及自我具體表現(xiàn)。
2.能運(yùn)用應(yīng)對(duì)焦慮的有效方法。
3.焦慮有所減輕，生理和心理上的舒適感有所增加。
【護(hù)理措施】
1.理解同情病人的感受，和病人一起分析其焦慮產(chǎn)生的原因及表現(xiàn)，并對(duì)其焦慮程度作出評(píng)價(jià)。
2.理解病人，耐心傾聽病人的訴說。
3.允許病人來回踱步或哭泣。
4.當(dāng)病人表現(xiàn)憤怒時(shí)，除過激行為外，不應(yīng)加以限制。
5.對(duì)病人提出的問題要給予明確、有效和積極的信息，建立良好的治療性聯(lián)系。
6.創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境。
7.限制患者與其他具有焦慮情緒的患者及親友接觸。
8.向病人蜿蜒說明焦慮對(duì)身心健康和人際關(guān)系可能產(chǎn)生的不良影響。
9.幫助并指導(dǎo)患者及家屬應(yīng)用松弛療法、按摩等。
10．幫助病人總結(jié)以往對(duì)付挫折的經(jīng)驗(yàn)，探討正確的應(yīng)對(duì)方式。
11.對(duì)病人的合作與進(jìn)步及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)。
恐懼
【定義】
使病人面臨某種具體而明確的威脅或危險(xiǎn)時(shí)所產(chǎn)生的一種心理體驗(yàn)。
【依據(jù)】
1.自訴有恐慌、驚懼、心神不安。
2.有哭泣、逃避、警惕、挑釁性行為。
3.活動(dòng)能力減退、沖動(dòng)性行為和疑問增多。
4.軀體反應(yīng)可表現(xiàn)為顫抖、肌肉緊張力增高、四肢疲乏、心跳加快、血壓升高、呼吸短促、皮膚潮紅或蒼白、多汗、注意力分散、易激動(dòng)、記憶力減退、失眠多夢(mèng)、瞳孔散大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥、胃腸活動(dòng)減退、厭食等。
【相關(guān)因素】
1.病人能說出引起恐懼的原因。
2.病人能正確采用對(duì)待恐懼的有關(guān)知識(shí)和方法。
3.病人的恐懼感減輕，恐懼的行為表現(xiàn)和體征減少。
【護(hù)理措施】
1.對(duì)病人的恐懼表示理解，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，并耐心傾聽病人說出恐懼的原因。
2.減少和消除引起恐懼的醫(yī)源性相關(guān)因素。
3.充分地介紹與病人有關(guān)的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生員及病友的情況。
4.盡量避免患者接觸到搶救或危重病人
5.家庭成員參與，共同努力緩解病人的恐懼心理，如陪伴轉(zhuǎn)移注意力的交談，適當(dāng)?shù)陌茨Φ取?/p>
6.兒童患者可請(qǐng)父母適當(dāng)陪伴。
7.根據(jù)病人的興趣和可能，鼓勵(lì)病人參加一些可以增加舒適和松弛的活動(dòng)，如呼吸練習(xí)、氣功、太極拳、肌肉松弛術(shù)、瑜珈術(shù)等。
8.鼓勵(lì)病人參加文化活動(dòng)，讀書報(bào)、聽音樂、看電視及棋類活動(dòng)。
9.對(duì)患者的進(jìn)步及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)。
注：恐懼與焦慮的區(qū)別在于引起恐懼的威脅是比較具體的，如手術(shù)、野獸動(dòng)物、黑暗等，當(dāng)威脅不存在時(shí)，恐懼也就消失了；而焦慮則是對(duì)一個(gè)人的信念和保障的威脅所產(chǎn)生的一種模糊的憂慮和不適感�？謶趾徒箲]能長生相似的交感神經(jīng)反應(yīng)，如心血管系統(tǒng)興奮、出汗、顫抖和口干等，但焦慮還出現(xiàn)副交感神經(jīng)的反應(yīng)，如胃腸活動(dòng)增加，而恐懼是胃腸活動(dòng)減退。從行為上看，恐懼者表現(xiàn)為注意力和警惕性增高，，可采取逃避或進(jìn)攻開獎(jiǎng)的威脅的危險(xiǎn)性；但焦慮者則表現(xiàn)為全身不安、失眠、無助感，和對(duì)情景的模糊感，并且不容易躲避和主動(dòng)出擊。
潛在并發(fā)癥（PotentialComplication，簡稱PC）
【定義】
是護(hù)理人員無法獨(dú)立預(yù)防的一些生理并發(fā)癥，這些并發(fā)癥是需要護(hù)理人員通過檢測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，同時(shí)又是能運(yùn)用護(hù)理措施和執(zhí)行醫(yī)囑來共同處理的。
【各系統(tǒng)常見的并發(fā)癥】
1.心血管系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：
心力衰竭、心律失常、心源性休克、心肌梗塞/再梗塞、心臟驟停、出血、栓塞、高血壓危象。
2.呼吸系統(tǒng)常見并發(fā)癥：
呼吸衰竭、氣胸、肺性腦病、咯血/再咯血、窒息、感染。
3.消化系統(tǒng)常見并發(fā)癥：
消化道出血、穿孔，肝昏迷，消化道梗阻，電解質(zhì)紊亂。
4.神經(jīng)系統(tǒng)常見并發(fā)癥：
顱內(nèi)高壓、腦出血、驚厥發(fā)作、腦水腫、窒息、感染。
5.泌尿系統(tǒng)常見并發(fā)癥：
急性腎衰、尿潴留、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、感染、出血/再出血。
6.生殖系統(tǒng)常見并發(fā)癥：
產(chǎn)前出血、早產(chǎn)、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、妊娠合并高血壓綜合征、產(chǎn)褥感染。
7.血液系統(tǒng)常見并發(fā)癥：
出血、感染、貧血。
8.肌肉骨骼系統(tǒng)常見并發(fā)癥：
病理性骨折、廢用綜合征、下肢靜脈血栓形成、微循環(huán)障礙。
9.內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)常見并發(fā)癥：
甲亢危象、低血糖反應(yīng)、酮癥酸中毒、電解質(zhì)紊亂、低鈣血染、過敏反應(yīng)。
10.藥物治療常見并發(fā)癥：
抗凝血治療的副作用、出血、抗腫瘤治療的副作用、化療藥物副作用、抗心律失常治療的副作用、洋地黃中毒。
注：此合作性問題的陳述方式可以寫明相關(guān)因素，如出血與抗凝治療有關(guān)。
11.與手術(shù)有關(guān)的常見并發(fā)癥：
切口裂開、切口感染、肺不張、失血/術(shù)后休克。
【舉例說明】
一、潛在并發(fā)癥：心律失常
【護(hù)理措施】
1.采取檢測(cè)措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常的癥狀與體征：異常的心率/節(jié)律；心悸、胸痛、暈厥；低血壓。
2.及時(shí)發(fā)現(xiàn)與識(shí)別常見心律失常的心電圖。
3.準(zhǔn)備好急救藥物及設(shè)備：各種抗心律失常藥、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀。
4.嚴(yán)重心律失常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。
5.必要時(shí)給予氧氣吸入。
6.監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及氧飽和度的情況。
7.監(jiān)測(cè)心臟起搏器及植入性心臟自動(dòng)除顫器的情況。
二、潛在并發(fā)癥：消化道出血/再出血
【護(hù)理措施】
1.嚴(yán)密觀察嘔血與黑便的發(fā)生（變化），并記錄其量與性質(zhì)。監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓及神志等的變化，急性出血需10—15分鐘測(cè)量一次。
2.絕對(duì)臥床休息，減少和消除外界不良刺激。
3.合理飲食：
⑴對(duì)少量出血無嘔吐，臨床表現(xiàn)無明顯活動(dòng)出血者，可選用溫涼、清淡無刺激性流食。出血停止后改為半流質(zhì)飲食，然后逐漸改為軟食，給予豐富易消化的食物，開始少量多餐，以后改為正常飲食。
�、浦笇�(dǎo)患者不食生拌菜和粗纖維多的蔬菜及刺激性食物和飲料或硬食，如濃茶、咖啡等。
4.患者嘔血、黑便后護(hù)士應(yīng)盡快消除一切血跡，同時(shí)安慰和關(guān)心病人，讓其安靜。
5.維持靜脈通道通暢。
6.遵醫(yī)囑應(yīng)用止血?jiǎng)┗蜉斞?/p>
7.給予患者舒適體位。
8.準(zhǔn)備好一切急救藥物。
三、潛在并發(fā)癥：妊娠合并高血壓綜合征
【護(hù)理措施】
1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、尿常規(guī)及24小時(shí)出入量。2.每日監(jiān)測(cè)體重，檢測(cè)水腫情況，特別是腳踝、腳趾及面部水腫情況。
3.觀察頭痛、眩暈、嘔吐、上腹部不適、眼花及視力障礙等癥狀的進(jìn)展情況。
4.根據(jù)病情安排休息，指導(dǎo)患者以左側(cè)臥位為宜。
5.在飲食上注意，進(jìn)低鹽、高蛋白飲食。
6.保持休養(yǎng)環(huán)境安靜、空氣流通。
7.監(jiān)測(cè)胎心變化，觀察胎兒有無缺氧。
8.注意有無陰道流血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝等情況。
9.按醫(yī)囑及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、降壓、解痙等藥物治療，觀察和記錄其臨床效果。
10.根據(jù)病人興趣，鼓勵(lì)病人增加松弛的活動(dòng)，如聽音樂、看電視、讀書報(bào)等。
四、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒
【護(hù)理措施】
1.給藥時(shí)間、劑量準(zhǔn)確。
2.應(yīng)用洋地黃藥物前后監(jiān)測(cè)心率、心律，當(dāng)HR＜60次/分，禁止給藥。
3.觀察病人飲食情況，有無惡心、色覺異常。
4.監(jiān)測(cè)血鉀、血藥濃度。
5.避免與鈣同時(shí)應(yīng)用（可引起洋地黃中毒的因素）。
6.了解病人有無下列影響洋地黃用量的因素：肝腎功能減弱；心肌嚴(yán)重?fù)p傷；低鉀低鎂；缺氧（這些情況下機(jī)體對(duì)洋地黃耐受性低。易中毒）。
7.如發(fā)現(xiàn)各種快速和緩慢的心律失常，應(yīng)立即停用洋地黃。
8.囑患者若漏服了洋地黃，不要補(bǔ)服。
有感染的危險(xiǎn)
【定義】
個(gè)體處于易受病原體侵犯的危險(xiǎn)狀態(tài)。
【相關(guān)因素】
1.與皮膚破損有關(guān)。
2.與靜脈留置有關(guān)。
3.與分泌物排出不暢有關(guān)。
4.與長期臥床有關(guān)。
5.與留置導(dǎo)尿有關(guān)。
注：“有感染的危險(xiǎn)”與“潛在并發(fā)癥：感染”的根本區(qū)別在于：“有感染的危險(xiǎn)”屬于護(hù)理診斷，其相關(guān)因素均系護(hù)理職責(zé)范疇之內(nèi)，通過采取積極的護(hù)理措施，可預(yù)防感染發(fā)生。
【預(yù)期目標(biāo)】
1.病人能復(fù)述感染的危險(xiǎn)因素。
2.病人無感染發(fā)生。
【護(hù)理措施】
1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。
2.嚴(yán)格觀察與感染相關(guān)的早期征象。
3.按需要進(jìn)行保護(hù)性隔離。
4.限制探視人數(shù)。
5.鼓勵(lì)病人進(jìn)食營養(yǎng)豐富的飲食。
6.檢測(cè)體溫每四小時(shí)1次。
7.加強(qiáng)靜脈通道及各種引流管的護(hù)理。
8.向病人講解導(dǎo)致感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)病人掌握預(yù)防感染的措施。
9.按醫(yī)囑使用抗生素。
護(hù)理問題及護(hù)理措施7
1、評(píng)估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。
2、根據(jù)致病因素采取相應(yīng)措施，減少腹瀉。
3、觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無里急后重感。
4、評(píng)估病人脫水體征。
5、注意消毒隔離，防止交叉感染。
6、提供飲食指導(dǎo)，逐漸增加進(jìn)食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。
7、按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。
8、按醫(yī)囑給病人補(bǔ)足液體和熱量。
9、告訴病人有可能導(dǎo)致腹瀉的藥物。
10、指導(dǎo)病人良好衛(wèi)生生活習(xí)慣。
5、尿失禁
護(hù)理問題及護(hù)理措施8
基礎(chǔ)護(hù)理對(duì)患者的康復(fù)起著至關(guān)重要的作用，基礎(chǔ)護(hù)理工作質(zhì)量的高低反映了醫(yī)院護(hù)理水平以及整體管理質(zhì)量的高低[1]。因此，找出基礎(chǔ)護(hù)理工作中存在的問題，并且有針對(duì)性的加以分析，并做出切實(shí)、可行、有效的應(yīng)對(duì)措施，以提高基礎(chǔ)護(hù)理工作的質(zhì)量。筆者就此加以總結(jié)和探討，以期探索有效、可行的基礎(chǔ)護(hù)理工作方法，以便更好的提高基礎(chǔ)護(hù)理工作的質(zhì)量。
1基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量存在的問題
1.1護(hù)理人員職業(yè)素養(yǎng)不高由于護(hù)理人員學(xué)歷普遍較低、知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理，導(dǎo)致現(xiàn)有的護(hù)理人員素質(zhì)存在一定的缺陷，職業(yè)素養(yǎng)不高�，F(xiàn)今醫(yī)院，護(hù)理人員對(duì)本職工作缺乏熱情，不具有鉆研業(yè)務(wù)的精神，不具備全心全意為患者服務(wù)的思想覺悟，相關(guān)護(hù)理知識(shí)跟不上時(shí)代步伐，護(hù)理知識(shí)不平衡，不具備護(hù)理專業(yè)的特色，并且護(hù)理人員工作上缺乏主動(dòng)性，依從性太強(qiáng)，不能滿足新型護(hù)理的需要，阻礙了護(hù)理事業(yè)的健康發(fā)展。由于護(hù)理人員的工作量較大、繁瑣枯燥，易導(dǎo)致護(hù)理人員心理素質(zhì)太差。有少數(shù)護(hù)理人員不具備的職業(yè)道德，責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致患者病情變化時(shí)不能得到及時(shí)有效的救治而出現(xiàn)危險(xiǎn)[2]。
1.2護(hù)理人員基礎(chǔ)護(hù)理措施不到位目前有很多醫(yī)院的基礎(chǔ)護(hù)理工作基本是由患者家屬或陪護(hù)人員完成的，護(hù)理人員的基礎(chǔ)護(hù)理措施跟不上患者的需求。資料顯示，某家醫(yī)院的神經(jīng)外科有1例患者，該患者住院期間由于基礎(chǔ)護(hù)理不到位，患者的全身多處出現(xiàn)壓瘡，并且這些壓瘡護(hù)理人員均未在護(hù)理記錄中記錄，所在科室也未就該表現(xiàn)進(jìn)行討論分析，更沒上報(bào)護(hù)理部，基礎(chǔ)護(hù)理措施相當(dāng)不到位，給患者的康復(fù)帶了很大困難。對(duì)于護(hù)理人員來說，在臨床護(hù)理工作中，隨著危重病患者及長期臥病在床人數(shù)的增多，患者及家屬對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的要求越來越高，護(hù)理人員的護(hù)理的工作量也就越來越大。但是，由于臨床護(hù)理人員資源的短缺，一部分護(hù)理人員還要忙于治療及常規(guī)的護(hù)理工作，因此，患者的生活護(hù)理基本上需要依靠患者家屬及陪護(hù)人員來完成，基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到要求[3]。
1.3護(hù)理人員思想意識(shí)淡薄現(xiàn)代社會(huì)，由于護(hù)理人員備受社會(huì)不良風(fēng)氣的影響，一些護(hù)士僅片面追求經(jīng)濟(jì)實(shí)惠而缺乏職業(yè)道德，不具備現(xiàn)代新型的護(hù)理意識(shí)，日常護(hù)理工作中，常常淡化基礎(chǔ)護(hù)理工作，臨床經(jīng)常出現(xiàn)重視臨床治療而輕視基礎(chǔ)護(hù)理的現(xiàn)象，大部分護(hù)理人員僅以完成臨床治療、保障安全為工作重心，傳統(tǒng)護(hù)理觀念認(rèn)為基礎(chǔ)護(hù)理是否落實(shí)，對(duì)于治療疾病是無足輕重的，護(hù)理人員對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理缺乏積極有效的心態(tài)。因此，基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量難以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)[4]。
1.4護(hù)理人員不具有健康教育知識(shí)和技能由于傳統(tǒng)思想的存在，大部分患者對(duì)護(hù)理人員抱有歧視態(tài)度，這些患者認(rèn)為護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行的健康教育是不全面的。一般情況下，護(hù)理人員只注重危重患者的護(hù)理工作、只重視危重患者的搶救，護(hù)理人員認(rèn)為患者對(duì)健康教育的需求程度不高，因此，對(duì)于患者健康教育的是不利的。另外，護(hù)理人員缺乏一定的健康教育知識(shí)，這些阻礙了健康教育的發(fā)展。目前，很多醫(yī)院缺乏對(duì)護(hù)士的健康教育理論知識(shí)和專業(yè)技能的培訓(xùn)，并且知識(shí)結(jié)構(gòu)不完整，不能滿足對(duì)患者進(jìn)行完整健康教育的目的。即便開展了健康教育，這種健康教育也僅僅只是為了應(yīng)付上級(jí)的各項(xiàng)檢查，并未隨著患者病情的變化、患者的體質(zhì)以及生活習(xí)俗的改變而進(jìn)行相應(yīng)的健康教育[5]。
2應(yīng)對(duì)措施 2.1加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員職業(yè)素養(yǎng)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，鼓勵(lì)高職稱以上護(hù)理人員開展專科護(hù)士及護(hù)理專家的培養(yǎng)，且對(duì)�？谱o(hù)士實(shí)行分管制，由帶教老師競(jìng)爭(zhēng)上崗；另外，需要根據(jù)專業(yè)發(fā)展的需要，選派一部分護(hù)理人員到別的有名的醫(yī)院學(xué)習(xí)。醫(yī)院應(yīng)每個(gè)月組織一次全院的護(hù)理知識(shí)講座，采用多媒體等不同授課方式，多途徑、多方位培養(yǎng)護(hù)士的講說能力，并注意突出護(hù)理人員的專業(yè)特漲，要鼓勵(lì)護(hù)理專家潛心科研。每周要有針對(duì)性地開展護(hù)理質(zhì)量的自查工作，建立健全各項(xiàng)管理及考核制度，并細(xì)化護(hù)理人員的考核細(xì)則，每月進(jìn)行一次，并給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)和處罰措施。隨著各項(xiàng)考核制度的建立，調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員的積極性，也進(jìn)一步提高了護(hù)理質(zhì)量[6]。 2.2定期加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理技能的培訓(xùn)由于基礎(chǔ)護(hù)理工作內(nèi)容的繁多，護(hù)理人員需要掌握的技術(shù)多種多樣，這就要求護(hù)士人員具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)以及熟練的操作技能。護(hù)理人員通過每月的護(hù)理查房，并結(jié)合病例系統(tǒng)學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)并分析討論解決存在的護(hù)理問題，從而有效提高了護(hù)理人員分析問題和解決問題的能力。另外，護(hù)理人員應(yīng)強(qiáng)化業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，定期組織各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)知識(shí)講座并加以考核，以期提高護(hù)士的基礎(chǔ)操作技能[7]。 2.3加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量控制體系的建立在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員應(yīng)結(jié)合護(hù)理部的檢查、查房結(jié)果及患者和家屬的滿意曾度等來評(píng)估基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，并將每次檢查中存在的問題以及不足，作為下一步護(hù)理工作的目標(biāo)和重心，并結(jié)合自己科室制定相關(guān)改進(jìn)措施，使存在問題得到不斷改進(jìn)，進(jìn)而提高基礎(chǔ)護(hù)理的質(zhì)量[8]。 2.4積極開展護(hù)理人員健康教育知識(shí)培訓(xùn)健康教育是基礎(chǔ)護(hù)理工作的重要手段，但如何應(yīng)對(duì)患者病情的復(fù)雜、嚴(yán)重程度及護(hù)理工作繁忙的特點(diǎn)，護(hù)理人員在對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理過程中，為患者有效的健康教育是必要的。因此，需要開展護(hù)理人員的健康教育知識(shí)培訓(xùn)，使其能夠系統(tǒng)的學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，加深其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)以及對(duì)健康教育的理解，以提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量[9]。 綜上所述，基礎(chǔ)護(hù)理作為護(hù)理工作中最常用、最普遍的護(hù)理手段，是護(hù)理工作質(zhì)量的基礎(chǔ)。通過探討基礎(chǔ)護(hù)理中存在的一些問題以及改進(jìn)措施，以期規(guī)范護(hù)理操作，保證護(hù)理工作的質(zhì)量，完善護(hù)理管理體系，培養(yǎng)高素質(zhì)、高水平的護(hù)理人員，提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量。 市護(hù)理質(zhì)控中心對(duì)我院進(jìn)行了護(hù)理質(zhì)量檢查。提出存在問題如下： 1、護(hù)士長質(zhì)控材料未按PDCA模式進(jìn)行； 2、責(zé)護(hù)掌握病情缺乏飲食指導(dǎo)； 3、護(hù)理記錄缺少動(dòng)態(tài)連續(xù)性； 4、搶救車藥品登記不規(guī)范。 原因分析： 1、部分科室住院患者多，工作量大，護(hù)士長忙于日常事務(wù)，疏于管理，在主觀上護(hù)士長沒有認(rèn)識(shí)到管理的重要性，管理意識(shí)差，管理能力欠缺。 2、護(hù)理人員對(duì)護(hù)士理論知識(shí)學(xué)習(xí)、提高的重要性認(rèn)識(shí)不夠，護(hù)理人員不能將所學(xué)的理論知識(shí)很好的應(yīng)用于臨床及繼續(xù)鞏固。對(duì)護(hù)理記錄的書寫沒有足夠重視。 3、以病人為中心的護(hù)理理念只停留在表面，沒有深入落實(shí)。部分護(hù)士工作只完成基本治療護(hù)理，沒有為病人做耐心細(xì)致的健康指導(dǎo)。 整改措施： 1、在護(hù)士長例會(huì)上反饋檢查結(jié)果，將明顯存在問題以書面反饋單形式詳細(xì)反饋給科護(hù)士長，科室制定具體整改措施上交護(hù)理部。 2、護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)整改措施落實(shí)效果的監(jiān)督。 3、加強(qiáng)護(hù)理管理，提高護(hù)士長管理水平護(hù)理問題及護(hù)理措施9
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