大病歷模板|大病歷 大病歷書寫范文2篇
大病歷 大病歷書寫范文2篇
大病歷 大病歷書寫范文1
中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)病歷書寫范文
住 院 病 歷
姓名：. 性別：男 年齡：5歲 民族：. 出生地： .
婚況：未婚 職業(yè)：. 單位：. 郵政編碼：..
常住地址：...
入院時間：2002年4月13日10時 病史采集時間：2002年4月13日10時
病史陳述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發(fā)病節(jié)氣：清明后
主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天
現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。入院時癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。
既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。
個人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時預(yù)防接種。
過敏史：自訴清開靈過敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過敏史。
月經(jīng)婚育史：
家族史：父母健康。否認(rèn)家族遺傳病史。
體 格 檢 查
T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp
整體狀況：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色澤偏白。
望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。
望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。
聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。
氣味：無特殊氣味。
舌象：舌紅，苔白。
脈象：脈浮數(shù)。
皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：
皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。
淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。
頭面部：
頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應(yīng)靈敏。
耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。
鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。
口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血(+++)，雙側(cè)扁桃體II0腫大，腭垂居中。
頸部：
形：對稱，無異常腫塊。
態(tài)：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。
氣管：位置居中。
甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。
頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。
胸部：
胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。
乳房：大小正常，無紅腫壓痛。
肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。
心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無負(fù)性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。
血管：
動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。
周圍血管：無毛細血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏征(-)。
腹部：
視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。
觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。
叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。
聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。
肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛。
膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。
脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。
腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。
膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。
二陰及排泄物：
二陰：前后二陰正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢：
脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。
四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。
指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。
神經(jīng)系統(tǒng)：
感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。
運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態(tài)正常。
淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。
深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann (-)， Babinski (-)， Gordon (-)， Chaddock (-)， Kernig (-)。
實驗室檢查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2% 。
胸片示：雙肺支氣管感染。
辨病辨證依據(jù)：
四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇，證屬“風(fēng)熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風(fēng)熱之邪所襲，邪閉肺絡(luò)，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風(fēng)熱之邪故見咽紅。肺與脾密切相關(guān)，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱之征。
西醫(yī)診斷依據(jù):
1.病史：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天。
2.癥狀、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。咽充血(+++)，雙扁桃體II°大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。
3、 輔助檢查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示：雙肺支氣管感染。
入院診斷
中醫(yī)診斷：咳嗽
風(fēng)熱型
西醫(yī)診斷：急性支氣管炎
實習(xí)醫(yī)師：
住院醫(yī)師：
運用護理程序護理病人，要求有系統(tǒng)、完整、能反映護理全過程的記錄，包括有關(guān)病人的資料、護理診斷、護理目標(biāo)、護理計劃及效果評價，構(gòu)成護理病歷。書寫要求詳細記錄、突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。
一、首頁
首頁多為表格式，主要內(nèi)容為患者的一般情況、簡要病史、心理狀態(tài)及護理體檢等(表23-2)。在記錄中應(yīng)注意：
1.反映客觀，不可存在任何主觀偏見。從病人及其家屬處取得的主觀資料要用引號括明。
2.避免難以確定的用詞，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。
3.除必須了解的共性項目外，還應(yīng)根據(jù)個體情況進一步收集資料，以判斷確定護理問題。
二、計劃護理單
是指護理診斷、護理目標(biāo)、護理措施、護理評價的書面記錄(表23-3)。
1.護理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。
2.護理目標(biāo)是制定計劃的指南和評價的依據(jù)。
3.護理措施是針對護理診斷所制定的具體方案。
4.評價則是在實施護理過程中和護理后患者感覺及客觀檢查結(jié)果的記錄。
護理計劃書寫尚無完全統(tǒng)一的規(guī)范，大致有：①個體化的護理計劃;②標(biāo)準(zhǔn)化的護理計劃;③計算機制定的護理計劃三大類。
三、病程記錄
護理病程記錄是對患者病情動態(tài)及病情恢復(fù)和進展情況的記錄，包括估計資料的記錄，護理措施，醫(yī)囑執(zhí)行情況的記錄以及病人對醫(yī)療和護理措施的反應(yīng)(表23-4)。
病程記錄頻率取決于病人的狀況，一般病人3-4天記錄1次，危重病人每天記錄，特殊情況隨時記錄。
四、護理小結(jié)
護理小結(jié)是患者住院期間護士按護理程序?qū)颊哌M行護理的概括記錄。包括病人入院時的狀態(tài)，護理措施實施情況，護理效果是否滿意，護理目標(biāo)是否達到，護理問題是否解決，有否護理并發(fā)癥，護理經(jīng)驗教訓(xùn)和存在的問題等。
五、出院指導(dǎo)
出院指導(dǎo)是指在患者出院前夕所給予的指導(dǎo)和訓(xùn)練。出院指導(dǎo)是住院護理計劃的繼續(xù)，有助于病人從醫(yī)院環(huán)境過度到家庭環(huán)境，使病人獲得自理能力，鞏固療效，提高健康水平。
出院指導(dǎo)的原則：根據(jù)病人的疾病特點、個性特征、文化程度、社會地位、經(jīng)濟條件做到重點突出，通俗易懂，因人施導(dǎo)，達到個體化要求。
出院指導(dǎo)的內(nèi)容：針對患者身心現(xiàn)狀與對疾病的認(rèn)識程度，提出出院后在飲食、用藥、休息、功能鍛煉、衛(wèi)生保健、定期復(fù)查等方面的注意事項。
責(zé)任護士應(yīng)將對病人出院后的健康指導(dǎo)記錄在護理小結(jié)(出院小結(jié))之后，另寫一份交給病人。
表23-2護理病歷首頁
姓名 冠× 性別 男 年齡 72 床號 13 住院號 179872
民族 漢 職業(yè) 離休干部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院時間94.9.13
11
入院診斷 支氣管哮喘 出院診斷 記錄時間 94.9.13.3pm 通知軍醫(yī)時間
√
入院方式：臥位、坐位、步行
√
入院處理：洗澡、更衣、未處理。
入院介紹： 對癥宣教，住院須知(飲食、休息、衛(wèi)生、探視、陪客、物資保管等等
入院原因： 間斷氣喘十一年，加重三個月，出現(xiàn)呼吸困難一天。
護理檢查： √
神志：清楚、嗜睡、恍惚
√
呼吸：平穩(wěn)、困難、端坐呼吸�？人裕河刑�、無痰。
√
表情：正常、淡漠、痛苦面容。對光反應(yīng)：存在、遲鈍、消失。
√
全身營養(yǎng) 良好、一般、欠佳、惡病質(zhì)。四肢活動：自如障礙癱。
√
皮 膚 正常、黃染、失水、癤腫、褥瘡。
√
五官功能 耳聽力正常、下降。鼻通氣好、差。過敏史(有無)。
√ √
口腔粘膜 正常、潰瘍、白斑。牙齦：正常、紅腫、出血。
引流物及傷口情況 無
√
心理狀態(tài) 開朗、焦慮、憂愁、恐懼、思念。其它：
大病歷 大病歷書寫范文2篇由小學(xué)生作文網(wǎng)(www.zzxu)收集整理,轉(zhuǎn)載請注明出處!原文地址http://www.zzxu/wendang/981045.html
版權(quán)聲明：本文內(nèi)容由互聯(lián)網(wǎng)用戶自發(fā)貢獻，該文觀點僅代表作者本人。本站僅提供信息存儲空間服務(wù)，不擁有所有權(quán)，不承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。如發(fā)現(xiàn)本站有涉嫌抄襲侵權(quán)/違法違規(guī)的內(nèi)容， 請發(fā)送郵件至 yyfangchan@163.com (舉報時請帶上具體的網(wǎng)址) 舉報，一經(jīng)查實，本站將立刻刪除