編號：

主持人_________單位及職務(wù)_________調(diào)解地點_________________

當(dāng)事人_________性別_____年齡____身份證件及號碼_________________

工作單位及職業(yè)___________________家庭住址_________________

當(dāng)事人_________性別_____年齡____身份證件及號碼_________________

工作單位及職業(yè)___________________家庭住址_________________

調(diào)解見證人姓名_________家庭住址_________________聯(lián)系方式______________

主要事實(包括案件發(fā)生時間、地點、人員、起因、經(jīng)過、情節(jié)、結(jié)果等)：

經(jīng)調(diào)解，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議(包括協(xié)議內(nèi)容、履行方式和期限等)：

本協(xié)議自雙方簽字之時起生效。對已履行協(xié)議的，公安機關(guān)對違反治安管理行為人不予處罰；對不履行協(xié)議的，公安機關(guān)依法對違反治安管理行為人給予治安管理處罰，被侵害人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。

本協(xié)議書一式三份，雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份，調(diào)解機關(guān)留存一份備查。

當(dāng)事人意見：簽名(蓋章)：

當(dāng)事人意見：簽名(蓋章)：

主持人簽名：

見證人簽名：

(公安機關(guān)印章)

年月日

篇二：矛盾糾紛調(diào)解申請書

甲方：

乙方：

申請方與被請方于20XX年9月10日簽訂棉紗購銷合同，總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產(chǎn)，被請方按封樣驗收。20XX年10月，申請方發(fā)送到被訴方的棉紗經(jīng)被申請方驗貨后，以其中價值1千元的產(chǎn)品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請方認(rèn)為，產(chǎn)品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發(fā)生爭執(zhí)。協(xié)商不成，樂山市金源紡織有限責(zé)任公司向我局提出調(diào)解申請。調(diào)解結(jié)果：

經(jīng)查明：此產(chǎn)品與雙方封存的樣品相符，應(yīng)視為合同約定的質(zhì)量。經(jīng)本局Www.0279.NeT主持調(diào)解，雙方共同協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：

一、申請方所發(fā)棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應(yīng)退回申請方外，其余貨品由被申請方收購。

二、20XX年9月10日雙方所訂購銷合同，自本協(xié)議成立之日起終止。

三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于20XX年11月底前付清。

四、其他無爭議。

本調(diào)解書與裁決書具有同等法律效力。

甲方：______乙方：______

______年______月______日______年______月______日

篇三：矛盾糾紛調(diào)解申請書

甲方：__________身份證號碼：_______________

乙方：__________身份證號碼：_______________

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)（甲方）與（乙方）就________年______月______日在車間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣__________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或者捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今后身體或者精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方：__________

乙方：__________

見證人：__________

________年______月______日

篇四：矛盾糾紛調(diào)解申請書

甲方：________市__________制衣廠

乙方：_______有限公司_______商場

甲方系“______________”(第25類)注冊商標(biāo)在中國大陸的使用許可人，乙方未經(jīng)甲方同意，在其商場銷售商品過程中加冠“_______”作為商品名稱對外銷售，侵犯了甲方的注冊商標(biāo)使用權(quán)。甲方就乙方的侵權(quán)行為向杭州市中級人民法院提起了民事訴訟，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：

1、乙方一次性賠償給甲方人民幣_______元，作為乙方因侵權(quán)行為而造成甲方經(jīng)濟損失的賠償款。

2、乙方保證在協(xié)議生效后，不再從事侵犯“_______”注冊商標(biāo)的侵權(quán)行為。

3、甲方承諾在本協(xié)議生效后，不再追究乙方在本協(xié)議生效前的侵犯“_______”注冊商標(biāo)專用權(quán)的責(zé)任(含訴訟、媒體曝光等)。

4、若乙方在本協(xié)議生效后，繼續(xù)從事侵犯“_______”注冊商標(biāo)的侵權(quán)行為，甲方仍享有追究乙方侵權(quán)責(zé)任的'權(quán)利。

5、本協(xié)議由杭州市中級人民法院出具調(diào)解書，經(jīng)甲乙雙方特別授權(quán)代理人簽字后生效。若乙方不按調(diào)解書及時支付賠償款，甲方則按起訴標(biāo)的申請法院強制執(zhí)行。

6、本協(xié)議一式貳份，甲乙各執(zhí)壹份。

甲方：______________乙方：______________

時間：______________時間：______________

篇五：矛盾糾紛調(diào)解申請書

立協(xié)議人：

__建筑工程公司(下稱甲方)

__百貨公司(下稱乙方)

__建筑工程公司訴____百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在__區(qū)人民法院主持下，雙方當(dāng)事人調(diào)解結(jié)案，調(diào)解書已于___年10月16日送達(dá)。調(diào)解協(xié)議規(guī)定乙方欠甲方建筑工程款83209。26元，于___年10月16日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關(guān)規(guī)定承擔(dān)利息；雙方互不追究其他責(zé)任�，F(xiàn)因乙方目前經(jīng)濟方面有困難，提出分期付款。經(jīng)甲、乙方反復(fù)協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：

(一)甲方同意變更__區(qū)人民法院(___)_法經(jīng)字第190號民事調(diào)解書關(guān)于乙方欠甲方建筑工程款83209。6元，于___年10月26日前一次付清”的決定。

(二)乙方于___年12月30日前，付款43209。26iG；于20__年3月0日付款40000元。

(三)甲、乙雙方均應(yīng)信守協(xié)議。乙方如不履行協(xié)議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計算滯納金。

(四)本協(xié)議書一式三份。甲、乙方各執(zhí)一份，交人民法院一份。

甲方：__建筑工程，A公司(公章)乙方：__百貨公司(公章)

法定代表人：___(章)法定代表人：___(章)

20__年__月__日

篇六：矛盾糾紛調(diào)解申請書

甲方：

乙方：

第一條辦理機構(gòu)處理土地權(quán)屬糾紛機構(gòu)為各縣國土資源局。處理意見經(jīng)局辦公會討論通過，報縣人民政府下達(dá)處理決定。對部分在全地區(qū)范圍內(nèi)有重大影響或者涉及到兩個縣以上權(quán)屬單位的'土地權(quán)屬糾紛，由林芝地區(qū)國土資源局地籍科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理。

第二條申請

1、土地權(quán)屬爭議的一方必須書面申請。

2、申請書應(yīng)包括申請單位名稱、法人代表名稱、四至、聯(lián)系方式、爭議土地座落位置、爭議事實及理由。

3、申請單位如果委托他人代理的，應(yīng)出具委托代理證明書。

4、申請單位必須具有法人資格，無法人資格的單位應(yīng)當(dāng)由其上一級具有法人資格的單位提出申請。

5、農(nóng)村集體經(jīng)濟組織(如村民小組等)的上一級具有法人資格的村民委員會不提出申請的，該集體經(jīng)濟組織內(nèi)有三分之二成員要求處理的，也應(yīng)該受理。

6、申請書及其附件應(yīng)當(dāng)按對方當(dāng)事人數(shù)提供附件。

第三條受理

1、收到土地權(quán)屬爭議申請書后，各縣國土資源局工作人員初步查閱有關(guān)檔案，向局領(lǐng)導(dǎo)匯報并提出是否受理意見，七日內(nèi)作出是否受理的決定。

2、初步?jīng)Q定不予受理的，寫出書面不予受理的理由，報縣政府下達(dá)不予受理通知書。

3、決定受理的，組建三人或三人以上的調(diào)查小組。

4、五日內(nèi)向爭議另一方送達(dá)爭議申請書及附件材料。同時要求爭議另一方提供答辯意見，如果另一方不提供答辯意見的，不影響調(diào)查處理。

5、農(nóng)村土地經(jīng)營承包糾紛國土資源管理部門不予受理。

第四條調(diào)查

1、收集爭議雙方各自的理由及各種書面證據(jù)。爭議雙方對自己的主張負(fù)有舉證責(zé)任。

2、實地勘丈，繪制宗地圖，標(biāo)繪雙方主張界線。

3、查閱地籍檔案及各歷史時期的其他檔案：如土地詳查資料、變更調(diào)查資料、法院判決、雙方協(xié)議、《土地管理法》實施前有關(guān)部門的用地批復(fù)及建筑許可證等。

4、所爭議的土地必須與爭議雙方有直接的所有權(quán)或者使用權(quán)事實，防止?fàn)幾h雙方通過爭議、協(xié)議的方式瓜分國有和集體的后備土地。

5、在三個月內(nèi)完成調(diào)查處理意見，特殊情況需延長的應(yīng)經(jīng)過批準(zhǔn)。

第五條調(diào)解

1、在全面調(diào)查的基礎(chǔ)上，先行調(diào)解，根據(jù)基本事實，對照法律法規(guī)規(guī)定，在實事求是，有利于社會穩(wěn)定的原則下，公平合理、互諒互讓地組織雙方協(xié)調(diào)。

2、經(jīng)調(diào)解協(xié)商如能達(dá)成一致意見，應(yīng)由雙方簽訂權(quán)屬爭議協(xié)議書，雙方單位和法人代表(或經(jīng)授權(quán)的代理人)簽名蓋章。承辦人簽名，縣局蓋章。協(xié)議書可作為土地登記依據(jù)進行土地登記。

3、經(jīng)調(diào)解不能達(dá)成一致意見的，也應(yīng)將不能達(dá)成一致的意見書面記錄存檔。

第六條處理

1、調(diào)查小組初步提出處理意見。

2、經(jīng)局辦公會討論形成正式處理意見報請縣人民政府研究決定。

3、由縣人民政府下達(dá)土地權(quán)屬爭議處理決定。縣政府批準(zhǔn)后由縣國土資源局下發(fā)處理決定，但要在此決定中注明經(jīng)縣人民政府批準(zhǔn)。

第八條行政復(fù)議或行政訴訟

1、爭議雙方當(dāng)事人對縣人民政府處理決定不服的，可以提起行政復(fù)議，也可以提起行政訴訟。

2、土地權(quán)屬爭議實行復(fù)議前置原則，未經(jīng)人民政府處理或行政復(fù)議的，人民法院不予受理土地權(quán)屬爭議案件。

甲方簽字：

乙方簽字：

日期：

篇七：矛盾糾紛調(diào)解申請書

甲方：______

乙方：______

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就20____年____月____日在學(xué)校發(fā)生的學(xué)生傷害事故，經(jīng)地方公安派出所及校方多次調(diào)解，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方：________(簽字)

乙方：________(簽字)

見證人：________

20__年__月__日

篇八：矛盾糾紛調(diào)解申請書

甲方：

乙方：

上列雙方因引起爭議，乙方向石家莊市勞動爭議仲裁委員會提出仲裁請求，現(xiàn)雙方協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議如下：

一、同意解除勞動關(guān)系，解除勞動關(guān)系的日期為：年月日；

二、乙方于簽署本協(xié)議三日后(前)向石家莊市勞動爭議仲裁委員會提出撤回仲裁請求。

三、在石家莊市勞動爭議仲裁委員會核準(zhǔn)乙方撤回仲裁請求后日內(nèi)，甲方一次性支付乙方元；

四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得已本協(xié)議作為其主張權(quán)利的。依據(jù)。

五、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效；本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方：乙方(簽字)：

法定代表人或委托代理人：

年月日年月日

篇九：矛盾糾紛調(diào)解申請書

甲方：________________

乙方：________________

甲乙雙方因家庭瑣事于_______年_______月_______日產(chǎn)生糾紛，繼而產(chǎn)生廝打，造成乙方受傷，甲乙雙方透過協(xié)商自愿達(dá)成和解協(xié)議：

1、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費等各項損失共計________元（小寫________），協(xié)議簽訂之日全部付清。

2、甲乙雙方協(xié)議達(dá)成后不得因此事再產(chǎn)生任何糾紛，乙方對甲方的行為表示諒解。

3、本協(xié)議系雙方真實意思體現(xiàn)，任何一方不得違約。

4、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，司法機關(guān)備案一份，簽字之日起生效。

甲方：____

乙方：____

調(diào)解人：____

____年____月____日

篇十：矛盾糾紛調(diào)解申請書

當(dāng)事人：___________________(甲方)

法定代表人：_____________________

當(dāng)事人：___________________(乙方)

法定代表人：_____________________

調(diào)解人：________律師事務(wù)所律師________(甲方委托)

________律師事務(wù)所律師________(乙方委托)

甲方稱：_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

乙方辯稱：_____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

甲乙雙方律師對雙方當(dāng)事人的理由進行分析認(rèn)為：___________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

甲乙雙方當(dāng)事人，本著互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1、____________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

2、____________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

以上協(xié)議，雙方均愿履行。履行日期為協(xié)議生效后____個月內(nèi)履行完畢。

本調(diào)解協(xié)議書自____年____月____日起生效。

甲方：________________

法定代表人：__________

乙方：________________

法定代表人：__________

甲方律師：____________

乙方律師：____________

________年____月____日

篇十一：矛盾糾紛調(diào)解申請書

當(dāng)事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))：

申請人：___，男，____年_月_日出生，漢，現(xiàn)住__市__區(qū)__鎮(zhèn)__村_組。職業(yè)：__廠操作工。

被申請人：___，男，____年_月_日出生，漢，現(xiàn)住__市__區(qū)__鎮(zhèn)__村_組。職業(yè)：__廠經(jīng)營者。

糾紛簡要情況：____年__月__日晚7時左右，___在__廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果，并因此花去醫(yī)療費共計_萬余元。___拒絕為其支付醫(yī)療費用。___在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申請，要求對此事進行調(diào)解。

經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

1)由___承擔(dān)所有的醫(yī)療費用；

2)___一次性補償___誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計_萬_仟元；

3)___與___即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。

履行協(xié)議的方式、地點、期限：

1)本協(xié)議簽定之時，由___一次性支付給申請人___現(xiàn)金_萬_仟元。

2)在____年__月__日前，由___為___付清所有的醫(yī)療費用。

本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。

當(dāng)事人(簽名或蓋章)

調(diào)解員(簽名)

年月日(人民調(diào)解委員會印)

篇十二：矛盾糾紛調(diào)解申請書

甲方：

乙方：

20_年6月27日，甲方胡，乙方李_在昌邑市公園道一號工地發(fā)生打架斗毆事件，造成李能國老婆一人受傷，經(jīng)內(nèi)部調(diào)解，決定一次性解決，醫(yī)藥費、路費、餐費、藥費5005元，飯費422元，車費70元，超市購物票78。9元，共計5575。9元。

一、雙方一致同意甲方一次性提供人民幣5500元給乙方；

二、在甲方支付上述款項后，乙方保證今后絕不以任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償?shù)荣M用，后續(xù)事宜及費用均由乙方承擔(dān)；

三、在乙方收到上述款項后，此事處理即告終結(jié)，雙方之間不再存在任何權(quán)利義務(wù)，以后因此事衍生結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任；

四、協(xié)議簽字后，雙方保證不再以任何理由，任何借口向上級司法機關(guān)上訴；

五、協(xié)議簽字后，雙方應(yīng)保證不得因此其他爭端，如因乙方原因出現(xiàn)其他事故，后果及相應(yīng)法律責(zé)任均由該方負(fù)責(zé)；

六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等，自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真心實意表現(xiàn)，雙方簽字之日為本協(xié)議生效之時；

七、本協(xié)議的甲乙雙方全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達(dá)成目的，甲乙雙方對此處理結(jié)果同意；

八、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)調(diào)人存檔一份，具有同等的'法律效力。

甲方簽字：乙方簽字：

調(diào)解人：

時間：