摘要：本文就附子的毒性表現(xiàn)、減毒機(jī)理及常見(jiàn)的解毒方法結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析，提出其毒性主要表現(xiàn)在心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)，其中最易導(dǎo)致死亡的為心律失常及呼吸麻痹；附子的解毒方法主要有：煎服、限量、服法、炮制、辯證用藥、配伍使用幾個(gè)方面，其中辨證用藥和配伍使用既可發(fā)揮療效又能避免毒性，應(yīng)該成為今后研究的方向。

關(guān)鍵詞：附子；毒性；減毒機(jī)理；解毒方法 附子為毛茛科植物烏頭子根的加工品，辛、甘，大熱；有大毒。歸心、腎、脾經(jīng)。可回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)、逐風(fēng)寒濕邪。主治亡陽(yáng)虛脫、肢冷脈微、心陽(yáng)不足、胸痹心痛、脘腹冷痛、虛汗吐瀉、陽(yáng)痿宮冷、腎陽(yáng)虛衰、陽(yáng)虛外越、陰寒水腫、寒濕痹痛[1]。然而，附子“最有用亦最難用”，因其毒性峻猛，古今醫(yī)家有許多“終身視附子為蛇蝎”而不敢妄用。

在臨床使用時(shí)，怎樣確保療效并最大限度的降低毒副作用，成為附子運(yùn)用的首要問(wèn)題。為了對(duì)附子有更客觀、更全面、更多的了解，便于使用時(shí)做出更準(zhǔn)確的判斷，本文就附子的毒性及其解毒方法做一綜述。

一 毒性表現(xiàn)及機(jī)理分析

心血管系統(tǒng)：表現(xiàn)為心慌、心悸、胸悶、血壓及體溫下降，四肢逆冷，心律失常，心率減慢或過(guò)速，嚴(yán)重者甚至發(fā)生心跳驟停。心電圖表現(xiàn)為心律減慢，而后出現(xiàn)房性、室性期前收縮和心動(dòng)過(guò)速，乃至心室顫動(dòng)。鄧士賢研究[2]表明烏頭堿作用于心臟的毒性，機(jī)理一是興奮迷走神經(jīng)，二是直接對(duì)心臟的毒性作用，引起心律失常。其心律失常的特點(diǎn)是多樣易變，以頻發(fā)室早最常見(jiàn)，且為多源性，并易形成二聯(lián)律及陣發(fā)性室速、扭轉(zhuǎn)型室速，引發(fā)多形室速發(fā)生機(jī)制與附子可促進(jìn)心肌細(xì)胞鈉通道開(kāi)放，抑制鈉通道失活有關(guān)[3]。同時(shí)也有實(shí)驗(yàn)證明烏頭堿致心律失常、血管擴(kuò)張及其改變神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的作用與其阻滯鈣通道有關(guān)。此外還有人發(fā)現(xiàn)，烏頭堿能引起心肌細(xì)胞釋放大量乳酸脫氫酶；抑制心肌細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶活性；導(dǎo)致心肌高能磷酸鍵的大量耗竭，使心肌的有氧氧化途徑發(fā)生障礙，對(duì)心肌細(xì)胞膜有損傷作用。神經(jīng)系統(tǒng)：常見(jiàn)的癥狀為唇舌、頭皮、四肢及全身麻木。韓氏[4]研究生附子對(duì)體外培養(yǎng)的大鼠海馬神經(jīng)元的毒性作用，結(jié)果表明其可抑制海馬神經(jīng)元的生存，并隨著劑量的增加抑制作用增強(qiáng)，存在明顯的量效關(guān)系。但當(dāng)采用體內(nèi)、外給藥的方法對(duì)大鼠連續(xù)90d灌胃給予生川烏，并檢測(cè)其對(duì)大鼠神經(jīng)行為、血液、血生化及腦組織的影響，均未見(jiàn)異常，可見(jiàn)烏頭類中藥對(duì)整體動(dòng)物未產(chǎn)生明顯的神經(jīng)毒性。Pengc[5]證明附子中的烏頭堿可破壞星形間質(zhì)細(xì)胞細(xì)胞膜的完整性，從而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)離子溢出和Na-K-ATP酶失活，離子紊亂導(dǎo)致細(xì)胞呼吸鏈中斷，使無(wú)氧呼吸增加和糖原大量分解，最終造成細(xì)胞的能量代謝阻塞而受到損傷。消化系統(tǒng)：烏頭堿對(duì)胃腸迷走神經(jīng)的興奮作用引起流涎、吞咽困難、惡心、頻繁嘔吐、胃部灼熱、腹痛、腹瀉、腸鳴音亢進(jìn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致嘔吐咖啡色樣液及解鮮血樣糞便、里急后重，酷似痢疾等表現(xiàn)。呼吸系統(tǒng)的癥狀表現(xiàn)則主要是呼吸困難、呼吸麻痹甚至休克死亡。此外，中毒還可引起接觸性皮炎，臨床表現(xiàn)為皮膚紅腫、丘疹、水皰或大皰等，常伴有不同程度的瘙癢和灼熱感。而在這些毒性中，導(dǎo)致死亡最常見(jiàn)的為心律失常及呼吸麻痹。這就要求，我們?cè)谂R床使用及搶救過(guò)程中，應(yīng)以此為重。

另有一些研究表明附子對(duì)泌尿生殖系統(tǒng)亦有一定的毒性作用。Bo Sun[6]等用代謝組學(xué)分析方法研究烏頭堿、次烏頭堿、美沙烏頭堿這三種生物堿導(dǎo)致的wistar大鼠代謝的改變，結(jié)果顯示，腎小管的機(jī)能在給藥24h內(nèi)受到嚴(yán)重干擾，并且烏頭堿組的毒性明顯大于其他兩組。Xiao K[7]等將大鼠在器官發(fā)育關(guān)鍵時(shí)期的胚胎全部分離出來(lái)暴露于不同濃度的烏頭堿下，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著濃度的增高，胚胎畸形愈嚴(yán)重，包括冠臂和頭部長(zhǎng)度的減少、體重節(jié)數(shù)下降、身體形態(tài)改變，甚至心臟缺損、體節(jié)不規(guī)則、腦畸變等。這些發(fā)現(xiàn)對(duì)附子的臨床應(yīng)用有重要的指導(dǎo)意義，但其毒性機(jī)制目前仍未清楚，有待我們進(jìn)一步研究。

二 解毒方法

附子雖然有以上所述的諸多毒性作用，但其藥理作用廣泛，臨床運(yùn)用可治療很多疾病，為中藥常用有毒藥物之一，更與人參、大黃、熟地合為“藥中四維”。善于應(yīng)用者，一般不會(huì)發(fā)生毒性反應(yīng)，究其原因，古今醫(yī)家總結(jié)了很多解毒方法，常用的有久煎、炮制、配伍以及在中醫(yī)理論指導(dǎo)下辯證使用。

1.煎法

2.限量和服法

附子的服用方法很有講究：一是少量服。附子的毒性隨著用量的增加而增加，故臨床使用時(shí)常從小劑量開(kāi)始，隨著病癥的需要逐漸加量，除有自己獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)外一般不超過(guò)《藥典》規(guī)定的上限15g，且用于中老年人及婦女兒童時(shí)尤需謹(jǐn)慎；二是忌口。首先要忌生冷寒涼，陜西周至地區(qū)食附子的歷史悠久，當(dāng)?shù)厝苏J(rèn)為附子在煎煮時(shí)或熟后保存時(shí)應(yīng)禁止與一切生冷接觸，因此他們?cè)诩逯髸r(shí)待水煮沸后才將附子加入，期間亦不可加生水入鍋，而且吃附子時(shí)必須用被開(kāi)水燙過(guò)的碗筷，吃過(guò)之后一日之內(nèi)忌食一切生冷，這個(gè)說(shuō)法的科學(xué)性還有待研究，但從當(dāng)?shù)亓鱾飨聛?lái)的服用附子養(yǎng)生的習(xí)俗及其重視程度來(lái)看，這一說(shuō)法肯定有一定道理。其次忌辛燥，附子本身辛熱燥烈，再與辛燥之品相合則易生火。

3.炮制

附子毒性成分烏頭堿的含量經(jīng)過(guò)炮制后與之前相比大為降低，且療效不減，故附子經(jīng)嚴(yán)格炮制后可入藥。隨著時(shí)代的發(fā)展，附子的炮制由最初的復(fù)雜工藝，到現(xiàn)在越來(lái)越簡(jiǎn)便易行，到底是好是壞，可謂仁者見(jiàn)仁智者見(jiàn)智，說(shuō)法不盡相同，值得深入研究。

4.辨證用藥

中藥與一般化學(xué)藥物相比有其特殊性，不應(yīng)當(dāng)片面的“以毒論毒”，同樣劑量的附子，可能因人、因時(shí)、因地而作用迥異，其中與炮制、劑量等因素有關(guān)外，還有就是辯證以及配伍是否準(zhǔn)確，毒性的大小與機(jī)體狀態(tài)（中醫(yī)的癥候特點(diǎn)）密切相關(guān)，也就是說(shuō)，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下正確用藥，可以“減毒”，這一點(diǎn)最容易被忽視，卻也最重要。如臨床使用時(shí)，黑附片以溫腎暖脾見(jiàn)長(zhǎng)，而淡附片則以回陽(yáng)散寒止痛見(jiàn)長(zhǎng)，虛寒證用附子毒性較小，而實(shí)熱證用附子則毒性較大，現(xiàn)代學(xué)者梁汝圣[8] 通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明附子作用于陰虛、陽(yáng)虛大鼠的毒性存在明顯的差異，陳學(xué)習(xí)亦發(fā)現(xiàn)附子毒副反應(yīng)的大小與模型動(dòng)物的證候類型緊密相關(guān)�？梢�(jiàn)，毒性的發(fā)生與患者本身所處的“證”密切相關(guān)。所以在臨床使用時(shí)，需要結(jié)合“整體觀念”施予“辯證論治”，將中醫(yī)理論優(yōu)勢(shì)在有毒中藥的使用方面得到充分發(fā)揮。

5.配伍使用

附子的臨床用藥，多以配伍形式出現(xiàn)，合理配伍不但可以降低附子的毒性，還可以提高療效并擴(kuò)大其治療范圍，使之更能適應(yīng)復(fù)雜病證的需要。對(duì)于附子配伍減毒的記載，《神農(nóng)本草經(jīng)集注》中提出“俗方每用附子，皆須甘草、人參、生姜相配者，正制其毒故也�！痹凇秱�寒雜病論》中附子亦多配伍生姜、甘草、人參或干姜、大黃。張仲景常將其與生姜、干姜等配伍，如四逆湯主治厥寒吐利及誤汗亡陽(yáng)之證，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心衰、休克相似，若單用附子則強(qiáng)心作用不明顯，也不持久，且具有毒性，然與甘草、干姜配伍后，其強(qiáng)心升壓作用顯著而持久，較單用附子的毒性降低4倍[9]。

配伍失當(dāng)亦會(huì)引起嚴(yán)重的毒副作用，如陳勇[10]用附子配伍威靈仙治療痹證6例，均按照常規(guī)劑量，煎服法準(zhǔn)確，卻都發(fā)生毒性反應(yīng)，可能是由于威靈仙辛溫發(fā)散，性峻善行，通行十二經(jīng)脈，與附子共用，走竄之力更甚，故產(chǎn)生毒性反應(yīng)。吳春林[11]也有附子聯(lián)用吳茱萸導(dǎo)致中毒的報(bào)告，可能是由于吳茱萸本身辛燥而易耗氣動(dòng)火，與附子相合后燥熱更甚則毒發(fā)。由此來(lái)看，食附子之人不可飲酒也是相同的道理。另外有學(xué)者指出附子水丸比蜜丸毒性大，分析應(yīng)是蜂蜜甘潤(rùn)起緩附子之毒的功效。可見(jiàn)，同一種藥物因配伍不同，方中藥物間的相互作用不同，其毒性及療效也不相同。

三 展望

附子的毒性劇烈，但經(jīng)過(guò)嚴(yán)格炮制，配伍得當(dāng)，辯證準(zhǔn)確，便可收到良好的療效。經(jīng)過(guò)本文的概括總結(jié)，對(duì)其毒性在全身各個(gè)系統(tǒng)的表現(xiàn)可有一個(gè)更全面客觀的認(rèn)識(shí)，在臨床使用及中毒搶救時(shí)起到更好的指導(dǎo)作用。對(duì)于附子的減毒，除了重視煎法、服法、炮制等傳統(tǒng)因素外，更應(yīng)該注意在中醫(yī)理論下，從辨證論治及配伍著手，且將辨證論治與配伍相結(jié)合使之相得益彰，既可充分發(fā)揮療效，又可避免毒性，古今眾多名醫(yī)在這方面都有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)與見(jiàn)解，這也是今后附子毒性研究的一個(gè)新的方向。探索有毒中藥的減毒機(jī)理，并將其與中醫(yī)理論體系有效結(jié)合，可對(duì)臨床上如何運(yùn)用附子等有毒中藥及中成藥的新藥研制起更好的指導(dǎo)作用，亦可為臨床上更安全、高效和廣泛的使用有毒中藥提供新的思路。

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